病例讨论-过敏性休克导致心肌缺血.pdfVIP

病例讨论 山东大学齐鲁医院（青岛） 麻醉科 周金锋 病 例 简 介 • 患者，男，52岁，76kg，身高1 cm，术前诊断“上颌 骨骨样骨瘤” 。拟全身麻醉下行上颌骨肿瘤切除术。 • 既往史：患者自诉偶有劳累时发作性胸闷，发作不规律， 数分钟后可自行缓解，病程超过一年，具体不详，未进一 步诊治，近3月内未再发 ； • 心功能I级，日常活动未受限； • 否认高血压、糖尿病、肾病、肝病等病史； • 心电图、胸片、心超、肺功能等辅助检查及血常规、凝血 谱、血生化、两便常规等实验室检查均正常； • 麻醉术前评估ASAI-II级。 ？ • 是否需要进一步完善术前检查？ • 术中监测？ • 有无特殊注意事项？ • 入室后常规监护，II导联心电监护提示窦性心律，心率78 次/min；血压149/91mmHg，血氧饱和度98%。 • 开放外周静脉通路，抗生素静滴后，予以乳酸林格氏液静 滴维持。 • 麻醉诱导：丙泊酚（静安） 120mg （约1.5mg/Kg）、舒 芬太尼40ug、顺式阿曲库铵15mg （约0.2mg/Kg）缓慢 静注，4min后气管插管控制通气。 • 插管后VT500ml ，f 12bpm，气道压力33-35cmH O， 2 PetCO 47mmHg,听诊双肺上叶哮鸣音，以右上肺为著 ， 2 未闻及湿罗音。液体通畅，但输液肢体略肿胀 ，SPO 最 2 低降至65%。心率102次/min，测血压为76/36mmHg。 ？ • 怎么了？ • 首先要处理的问题？ • 药物？ • 5min内心率渐升高至152次/min，袖带血压测 不出 ； • 立即纯氧通气，给予沙丁胺醇气雾剂（万托林） 气管内喷雾3次，去甲肾上腺素5ug iv，胺碘酮 150mg （稀释至20ml，40ml/h）快速泵注； • 同时再次确定导管无扭曲或阻塞，位置无误，但 听诊发现双肺底有明显湿罗音 ； • 约 10min后心率降至 121次/min，血压 /35mmHg。测体温36.8℃； • 快速建立有创压力监测，测ABP约75-80/35- 40mmHg，CVP 11mmHg。 ？ • 万托林、去甲肾上腺素、胺碘酮是否合理？ • 如何进行下一步处理？ • 考虑抗生素或麻醉药物引起的过敏性休克。 • 停用所有静脉药物，更换输液管路，吸入 1%七氟 烷维持镇静； • 肾上腺素0.5mg皮下注射后，以0.1ug/Kg/min 的速度持续静脉泵注； • 甲强龙80mg稀释至 100ml静滴； • 给予呼气末正压通气 （PEEP=6 cmH O）。 2 • 经以上处理约 10min后气道压力25cmH O， 2 + + SPO 99% ，ABP 90 /40 mmHg ，心率105- 2 112次/min，可见ST段显著压低。 ？ • 此时患者可能发生了哪些病理生理改变？ • 麻醉维持用药应该如何选择？ • 为排查低循环动力状态的原因，应做哪些进一步 检查？ • 血气分析 ：PH7.28 ，PaO2 132mmHg, + 2+ K 4.55mmol/L，Ca 1.05，PaCO 49mmHg， 2 BE-7.9，乳酸9.7mmol/L ，血糖8.9mmol/L ； •