临床医学专业技术操作考核.pptVIP

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2019-01-07 发布于浙江
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临床医学专业技术操作考核.ppt

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导尿术返回菜单四肢关节腔穿刺术返回菜单手术人员洗手法上一页下一页消毒铺巾外科基本操作穿无菌衣/戴无菌手套术后伤口拆线法上一页阴道窥诊双合诊三合诊下一页清创换药骨盆测量新生儿复苏术上一页下一页胎心听诊四步触诊涂眼膏法上一页结束耳镜检查前鼻镜检查早产儿的特点和护理手术人员洗手法返回菜单穿无菌衣戴无菌手套返回菜单消毒铺巾返回菜单外科基本手术操作返回菜单清创换药返回菜单术后伤口拆线法返回菜单阴道窥诊返回菜单双合诊三合诊返回菜单四步触诊返回菜单胎心听诊返回菜单骨盆测量返回菜单新生儿复苏方法返回菜单早产儿的特点和护理返回菜单涂眼膏法返回菜单前鼻镜检查返回菜单耳镜检查返回菜单 * 赣南医学院临床基本技能操作 ----供临床医学专业用临床基本技能操作(上) 临床基本技能操作(下) 退出规范的病历书写胸腔穿刺术病史采集体格检查下一页腹腔穿刺术骨髓穿刺术腰椎穿刺术心电图监测上一页下一页物理降温吸氧术心肺复苏术测量体温上一页下一页肌肉注射静脉注射胃插管及胃肠减压术穿、脱隔离衣上一页下一页导尿术四肢关节腔穿刺术上一页结束体格检查返回菜单规范的病历书写病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。它反映了病人发病、病情演变、转归诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基础资料；同时也是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。下一页返回菜单规范的病历书写病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。近几年，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。患者也有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。因此，临床医师从实习医师开始，直至行医的全过程，包括各级各类执业医师都必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严格按照规定认真地书写病历。上一页下一页规范的病历书写病历书写有严格的要求和规范，每个执业医师必须遵循。 1．病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺，书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字，错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 2．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员(毕业后第一年)书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改病历应在72h内完成。上一页下一页规范的病历书写 3．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写 4，进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 5．实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程记录。 6．门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。 7 ．住院病历，人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者人院后24h内完成。上一页下一页规范的病历书写 8．危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。 9．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 10．疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD-10、ICD-9-CM-3)的规范要求。上一页下一页规范的病历书写 11．各项记录应注明年