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《婴幼儿重症肺炎》课件
婴幼儿重症肺炎
前言
我国小儿疾病谱中肺炎的发病率仍占第一位。危重病中占儿童死亡的第一位。
婴幼儿肺炎的病因:病毒第一位(副流感、流感、合胞病毒、腺病毒、疱疹、肠道病毒等),但逐年减少;支原体、衣原体、军团菌、真菌逐年增加;细菌性肺炎不可忽视。
威胁生命的重症肺炎以1月至3岁年龄段最多。各种致病菌引起肺部炎症外,同时还因低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质等作用累及其他器官和/或系统并产生相应症状者称为婴幼儿重症肺炎 。
一、心力衰竭
病理基础
通气功能和换气功能障碍致低氧血症和高碳酸血症、酸中毒,同时病原体毒性产物也影响心功能。其他氧自由基、心钠素、内皮素及降钙素基因相关肽也参与。
诊断标准
传统的诊断标准七点(1985年全国儿科会议修订)。但需注意心衰诊断的扩大化,要注意高温、烦躁等因素的干扰,同时要考虑是否存在抗利尿激素异常分泌(SIADH)引起循环充血、肺水肿的可能(尿少、体重增加,血钠下降,尿钠、尿渗透压增加)。最好能超声检查是否有心脏收缩、舒展功能、心射血分数影响。
处理原则:
1、先吸氧、降温、镇静,20~30分钟后再评估病情,未改善按心衰处理。
2、洋地黄、非洋地黄类正性肌力药、利尿药
3、其他纠正酸碱平衡、低氧血症,FDP改善心肌代谢。
注意事项:
合并较严重先天性心脏病患者,心衰诊断标准可适当放宽,洋地黄药物应用尽力按小剂量计算,可考虑予以维持量。
先天性心脏病患儿出现肺炎,尽量动员其住院治疗。
心衰控制尽力在24~48小时内。
顽固性心衰要考虑存在心肌炎的可能性
处理原则:
吸氧、吸痰
气管插管、人工呼吸机应用
血气分析必要时纠酸
抗炎治疗
其他相关问题处理。
呼吸机应用指征:经保守治疗未改善;中枢性呼衰(呼吸暂停或不规则)或出现过心跳停止者;呼衰同时有低钙喉痉挛。
注意事项:
加强呼吸管理
定期血气分析
防止呼吸机相关肺炎
三、胃肠功能衰竭
多在呼吸衰竭、心力衰竭或循环障碍的基础上出现应激性溃疡、中毒性肠麻痹,表现为呕咖啡色液体,严重腹胀。重症肺炎并发胃肠功能衰竭者高达2/3,严重者多48小时死亡,故早期诊断非常重要。
机理:微循环障碍→应激性溃疡、肠道屏障障碍→肠内细菌及毒素→血循环→多发G-败血症。
临床表现:
重症肺炎病人,出现微循环障碍的症状或体征要考虑存在胃肠功能衰竭,如有肠鸣音降低、腹胀、咖啡色胃液诊断基本明确。
处理原则:
控制肺炎
纠正低氧血症
改善微循环(654-2、酚妥拉明)
禁食、胃肠减压
注意事项:
重症肺炎病人要注意腹腔症状和体征
注意胃肠减压管中的胃液性质
早期应用改善微循环药物
注意存在G-败血症可能(药物选择)
四、微循环障碍
肺炎时由于低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质的作用使危重病人发生微循环障碍。
机理:全身炎症反应综合症(SIRS)
临床表现:
皮肤苍白、凉、花,毛细血管充盈时间延长,眼底动脉痉挛,静脉迂回、扩张,尿量减少,血压不稳定,出现代酸。
初为形体学改变→流态学改变→DIC。
处理原则:
控制低氧、抗感染、纠酸、强心、利尿。
改善微循环,654-2(拮抗乙酰胆碱、儿茶酚胺、5-羟色胺) 0.5~1mg/kg,10~15分钟一次(脸色转红、四肢温、尿量增加)→30~45分钟一次→1~2小时一次,维持24小时。如10次左右无改善,应检查扩容、纠酸及心功能,或改用多巴胺。
注意事项:
发现有微循环障碍的临床表现,及时应用改善微循环药物。24小时内使用效果好。
五、中毒性脑病
常发生在肺炎病后数天到一周左右。发病率为20%。
机理:低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质的作用使危重病人发生脑血管痉挛、微循环障碍→缺血、缺氧、脑水肿→颅内高压、脑细胞功能障碍。
临床表现:
突然高热、烦躁或嗜睡、双眼凝视或头痛、呕吐、惊厥和昏迷,失语、视力障碍、肢体瘫痪;前囟膨满、瞳孔缩小或扩大、光反应迟钝,可有脑膜刺激征。脑脊液压力增高和蛋白轻度增高。
处理原则:
改善微循环,予以扩血管药物如654-2、东莨菪碱、酚妥拉明
减低颅内压、减轻脑水肿
恢复脑细胞功能
原发病治疗
注意事项:
诊断中毒性脑病时,首先除外高热惊厥、病毒性脑炎、化脑、低钙、低镁等引起的惊厥。
六、急诊呼吸窘迫综合症
肺炎→SIRS →引起肺水肿、出血、肺泡萎陷、肺透明膜及肺微血栓形成而导致弥散功能障碍、通气血流比例失调和肺内异常分流。
临床表现:
肺炎病人出现进行性呼吸困难、气促、青紫、心动过速和低血压等;
难以纠正的低氧血症;
胸片呈斑片阴影增加或毛玻璃样,可见支气管充气症,严重者出现“白肺”。
诊断标准:
急性起病
PaO2/FiO2≦26.
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