《二区护理查房》课件.ppt

* 缺血、缺氧性脑病致持续植物状态的护理 病情介绍 患者张兵兵，男，16岁，因右侧腕部切割伤于2010年10月6日晚入院。急诊入手术室在臂丛麻醉下行右侧腕部切割伤清创探查修复术，手术过程中患者突发口唇发绀，呼之不应，继而呼吸骤停，急行气管插管、心肺复苏术，5分钟后自主呼吸恢复，但意识未恢复，进一步脑复苏支持治疗16小时后送ICU 加强监护。 患者于10月7日16:30分入ICU，患者意识呈中度昏迷状态，双瞳等大等圆约3mm，对光反应迟钝。格拉斯评分5分；气管插管，自主呼吸弱，接呼吸机辅助通气，模式为SIMV；全身强直-阵挛性发作频繁。生命体征观察心率118-145次/分。诊断为缺血、缺氧性脑病。经降颅压、抗癫痫、高压氧催醒治疗、脑神经营养保护综合治疗17天后，患者感觉、痛觉恢复，有伸舌吞咽动作，可转头，自动睁眼，保持睡眠-觉醒周期，但无语言、无思维、无指令动作，诊断为去大脑皮质状态，气管切开80天无并发症。 80天后气管切开成功封闭，无肺部并发症。一月后开始进行坐立训练。经口可饮少量清水，大便规律，尿管拔除，带接尿器，未发生泌尿系感染。 入院六月后情况：患者呈持续植物状态，以鼻饲饮食为主，经口可饮水及酸奶。家属要求自动出院。 护理诊断 清理呼吸道无效---与意识障碍有关。 脑组织灌流异常---与脑水肿有关。 营养失调---与疾病所致的代谢增加，不能由 口进食有关。 意识障碍---与脑代谢紊乱有关。 潜在并发症---与长期卧床有关。 四肢关节僵直---与四肢肌张力增高有关。 一 清理呼吸道无效-与意识障碍有关 1气管插管的管理 患者带气管插管4天，呼吸机辅助通气2天，自主呼吸弱，护理过程中需优先解决的护理问题： (1)保持呼吸道通畅；患者痰液较多，及时、有效的清除痰液，是保障有效通气的关键。吸痰时 选择长于气插管2-3cm的拇指可控式吸痰管。吸痰前后给予2-3分钟纯氧，自主呼吸弱时每次吸痰时间不超过10秒。 (2)保障呼吸机正常运转，及时发现并排除故障。检查各管路有无脱落、漏气、扭曲、闭塞，确保储水罐内足够水量，避免冷凝器内水量储留，调整螺纹管与气管插管的角度，以防止水倒流入气道。提出问题1：呼吸机报警示潮气量不足或每分通气量不足，应怎样处理。 (3)气囊的管理。定时气囊充放气并记录时间及充气量，充气量适当，以3-5ml为宜，过少会漏气，过多会使气道粘膜受损，最好用听诊器检查有无漏气，或观察呼吸机有无潮气量不足。放气前吸尽气道及口咽部的痰液。 (4)气道湿化。主要靠呼吸机恒温器实现，恒温器湿化可明显提高通气气流的湿度及温度，湿化效果评价可观察冷凝器内积水量，以及储水罐每日蒸发的水量。气道内滴药可作为辅助实施，滴药时速度要慢，因为机械通气过程中气道内滴药不当常发生刺激性咳嗽，增加了吸痰次数，甚至会导致血氧下降、血压升高。 2 气管切开后的护理 患者于第5日行气管切开，完全自主呼吸，80天后拔管，气切后主要护理措施如下: （1）妥善固定气管套管，患者咳嗽反射恢复后，有套管脱出的可能性，每班检查系带松紧度，以容纳一指为宜。防止外管脱出。更换内套管时一定要与外套管扣卡旋紧。系带污染后勤更换。提出问题2:怎样更换系带? （2）套管口覆盖单层无菌湿纱布。以防止异物进入起到湿化，过滤空气的作用。 （3）气切口周围组织感染的预防。主要原因是痰液污染。患者痰液较多，随着咳嗽反射的恢复，吸痰时，经常有痰液喷出，污染切口敷料。切口处皮肤经常受潮湿刺激，增加了感染的机会。因此，各班随时更换污染，保持敷料的清洁、干燥，同时切口处用碘伏棉球消毒。并用无菌敷料覆盖，避免塑料气管柄与皮肤的接触，减少皮肤受潮湿刺激，降低感染机会。患者行气切75天，切口无红肿、渗出等感染现象。 缺血、缺氧性脑病早期病理改变主要表现为脑水肿。关于脑水肿的护理措施： 1 头部低温，以降低脑细胞耗氧量，从而减轻脑水肿。给予头戴冰帽，注意冰帽内垫小毛巾，防止冻伤耳垂，每4~6小时更换冰水，保持头部温度低于35℃，体温控制在35-36℃，每2~3小时按摩头皮，促进头皮血液循环，防止脱发。 2 抬高床头15~30℃，以利颅内静脉回流从而减轻脑水肿。 3 脱水治疗中注意 应用甘露醇脱水药时，一定要快速滴入，同时严格执行脱水药间隔时间。 4 高压氧治疗 高压氧可改善脑干网状激活系统功能，促进昏迷觉醒；可降低颅内压，减轻脑水肿，从而打断了颅内压和脑水肿之间的恶性循环。治疗前要保持呼吸道通畅，吸尽痰液，将尿液倒尽。 5 癫痫的控制及观察：预防和治疗癫痫的发作可维持颅内压的稳定。患者前两周癫痫主要表现为全身强直-阵挛性发作，每日3~4次，每次1小时左右。密切观察发作的类型、持续时间、频