麻醉 药品、第一类精神药品使用知情同意书.doc

麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品），防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容： 患者所拥有的权利： 有在医师、药师指导下获得药品的权利； 有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利； 有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利； 权利受侵害时向有关部门投诉的权利。 患者及其亲属或者监护人的义务： 遵守相关法律、法规及有关规定； 如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史； 患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院； 不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。 重要提示： 麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。 违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。 以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。 医疗机构（章）： 患者（家属）签名： 经办人签名（医师）： 年 月 日 年 月 日 1、门诊患者使用麻醉药品采取就近原则，建除痛病历册，须提供以下材料： (1)诊断证明，(由主诊医师开)内容包括诊断、疼痛程度、建议使用麻醉药品，并加盖医疗机构诊断专用章； (2)患者本人的户口簿原件及复印件、身份证原件及复印件； (3)为患者代办人员的身份证原件及复印件； (4)住过院的患者带挂号证，没有住过院的患者带有关癌症诊治的病历，相关确诊检查报告单，并加盖诊断医疗机构印章； (5)建除痛病历册、使用麻醉药品需面诊病人； (6)来津诊治的异地患者除提供上述材料外，还应提供暂住证原件及复印件。 2、 取药时挂号、取除痛病历(用挂号证)及取药人的身份证。 3、长期使用麻醉药品的患者不供应杜冷丁。 4、使用注射剂交押金100元，终止使用交回剩余药品及空安瓶，凭押金收据(包括收费通知单)退还押金。 5、使用注射剂和贴剂的患者，再次取药时须将空安瓶或用过的贴剂交回发药部门。 6、长期使用麻醉药品和第一类精神药品的患者，每3个月复诊或随诊一次。 7、终止使用麻醉药品时，及时办理注销手续，并将剩余药品无偿交回发药医疗机构。 8、无论何种原因，非法进行麻醉药品交易者都将依法追究刑事责任。 中心使用麻醉药品、精神药品流程图 审核处方 审核处方 查处方前记、临床诊断、处方用量 划价 划价（再次使用须交回空瓿并专人登记） 调配核对发药（并附发票） 发药药师核对签名发药 由专人负责登记专册 二类精神药品 真实性审查 麻醉药品 一类精神药品 单独使用须病历：用麻醉处方开取 补充药品固定数量保证下次使用 专人、专柜加锁、专帐、专册登记、专用处方 癌痛、慢性疼痛、长期用麻醉药品首诊医师亲自诊查，三个月复诊一次 针剂一次量，其它剂型三日量 诊断证明 病历 知情同意书 使用人与代办人身份证明 癌痛按三阶梯镇痛原则，其他按麻醉药品临床应指导原则使用 使用麻醉处方 按规定开取一定剂量