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心脏病人围术期管理的若干问题  北京阜外心血管病医院 李立环   麻醉前准备和麻醉前用药 冠心病病人麻醉前用药 理想的麻醉前用药应使病人 入室呈嗑睡状，无焦虑、紧张，表情淡漠，对周围的一切均漠不关心 心率慢于70bpm，血压较在病房时低5%～10% 无胸痛、胸闷等任何心血管方面的主观症状 冠心病人麻醉前用药处方 适量的镇静或安定药 参考术前心率、血压变化情况及与心绞痛之间的关系，投入适量的β—阻滞药和/或钙通道阻滞药 β—阻滞药和钙通道阻滞药选择原则 劳力性心绞痛应以β—阻滞药为主 不稳定性心绞痛应给予钙通道阻滞药 术前心率偏快者，应加大β—阻滞药的药量 血压偏高者，可增加钙通道阻滞药的用量 心绞痛多在凌晨发作，应以钙通道阻滞药为主 β—阻滞药、钙通道阻滞药选择原则 手术模式，在CPB下完成手术还是off-pump off-pump下手术，加大β—阻滞药的用量 术毕常规回ICU机械通气还是术毕气管拔管 术毕气管拔管，应加大β—阻滞药和钙通道阻滞药的用量 β—阻滞药和钙通道阻滞药注意事项 冠心病病人一般对β—阻滞药和钙通道阻滞药难受良好 心功能低下、心脏扩大、合并室壁瘤、不能难受心率减慢、尤其高度依赖交感张力维持心排血量者， β—阻滞药和钙通道阻滞药可促发循环灾难 β—阻滞药作为术前用药的药物选择 充分考虑β1选择性、内源性拟交感活性(ISA)及药代动力学 冠心病人不宜选用具有ISA作用的药物。而具有ISA作用的β—阻滞药则对瓣膜性心脏病人有一定益处 β—阻滞药作为术前用药的药物选择 美托洛尔为脂溶性，个体生物利用度差异显著。可通过血脑屏障 阿替洛尔为水溶性，半衰期长于美托洛尔 美托洛尔降压作用强于阿替洛尔，减慢心率作用弱于阿替洛尔 美托洛尔可保护血管内皮功能。对梗死心肌有保护作用 钙通道阻滞药作为术前用药的药物选择 尼菲地平（nifedipine）虽是抗心绞痛的一线药物，但不适于单独作麻醉前用药。需与β阻滞药合用 地尔硫卓为首选药物，但应注意个体化 瓣膜性心脏病麻醉前用药 严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄的病人，术前必须控制心室率 在充分洋地黄准备的基础上，如心室率仍90/min，可谨慎给予小量的β阻滞药或钙通道阻滞药，首选β阻滞药 血管紧张素转换酶抑制药 心功能不全、高血压、冠心病术前常用 可引起围术期顽固性低血压 术前应考虑停药 心脏病人围术期循环动力学的管理 冠心病围术期循环动力学的管理 原则 维持心肌氧的供需平衡 避免加重心肌缺血 避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素 心肌氧耗的影响因素有: 心肌收缩力 心室壁张力，受其心室收缩压及舒张末压的影响 心率 围术期心肌氧需增加的原因 通常是由于血压升高和（或）心率增快所致 心率增快： －增加心肌氧耗 －舒张时间缩短冠脉血流下降 －影响心肌血流的自动调节 围术期维持稳定的心率，避免心率增快（体外循环前心率慢于70bpm，停机和术后心率不超过90bpm），则明显有利于心肌氧的供需平衡 动脉压对心肌氧供、耗平衡起双重作用。血压升高增加氧耗；冠脉灌注压力增加改善心肌血供。血压的剧烈波动对心肌氧供耗平衡不利，围术期维持血压稳定 冠心病人的前负荷 左心每搏排血量与LVEDV密切相关，但LVEDV增加使LVEDP升高16mmHg以上则明显增加心肌氧耗 心排血量低下的病人应维持较高的LVEDP（14～18mmHg）外，LVEDP不宜超过16mmHg（合并瓣膜病变者除外） 冠心病病人的最佳前负荷应为能维持循环和内环境稳定、保证组织脏器灌注的最低前负荷 冠心病人的心肌收缩力 心功能差者应维护心肌收缩力 术前无心肌梗死病史、心功能尚好者，应适度地抑制心肌的收缩力，尤其对左主干、冠脉病变广泛者 外科手术刺激必然要激活交感神经反应，麻醉难以完全避免。强烈的刺激如气管插管、切皮、胸骨纵切等可伴有血液动力学的变化使心肌缺血。不要总以单一麻醉来控制血液动力学，可给予抗心绞痛药来保护心肌 避免减少心肌氧供 心肌的氧供取决于冠脉的血流量及氧含量 冠脉的血流量取决于冠状动脉的灌注压及心室的舒张时间 冠心病病人自动调节的压力范围的下线上扬，围术期血压应维持较高水平，合并高血压者更应如此 Poisseuille公式 冠脉血流Q=πr4△P/8Lη （r—半径，△P—驱动压，L—管长，η—黏度） 冠脉口径的舒缩，以r的4次方影响冠脉的血流量 围术期降低冠脉张力，避