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细支气管肺泡癌的影像学Imageology of Brochioloalveolar Lung Carcinoma (BAC) 第二军医大学附属长征医院影像科 李惠民 概念 细支气管肺泡癌有着不同于其它腺癌的组织发生及形态学特点，具有不同的起源和表现，预后也不一样，尽管从分类上WHO仍然将其归属于腺癌 概述 近年来研究资料表明，BAC的发生率明显上升 Barsky等统计1955～1990年1527例肺癌的构成比变化： 鳞癌从56.1％(55～60年)下降至22.2％(86～90年)； 腺癌(包括BAC)从14.6 ％上升至46.5％，大大超过鳞癌； BAC从5％(55～60 年)迅速上升至24％(85～90年)； 非BAC肺腺癌无变化，表明肺腺癌的上升主要是BAC发生率增长所致 这与Auerbah(美国1991年)和Ikeda(日本1991年)的研究结果大致相同 病理 伏壁式生长(lepidic)特征： 肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺结构无破坏，肿瘤分泌的粘液充满肺泡，常可见支气管充气征和空泡征，空泡是肿瘤组织中残留的正常或气肿的肺组织、坏死组织及扩张的细支气管。 大体分型 ①孤立病灶型，结节或片状，规则或不规则，大多在肺的外周部，位于胸膜下，大小常相差较大，直径0.7～4.5cm，由于具有较强的促结缔组织增生的作用，故多呈分叶状，伴有胸膜凹陷征，密度不均匀；大多系非粘液分泌型，痰细胞学检查多为阴性，纤支镜也常难以奏效，即使PET也有50%的阴性率； ②多发结节型，少见，表现为广泛的细小结节，中下肺野为主，结节大小相似，少数不等或有个别较大结节即母结节，结节内可有空泡或钙化，结节之间仍可见正常肺组织，是弥漫型的过渡； ③弥漫型，癌组织常累及数叶或双肺，部分呈肺炎样故称肺炎样型，呈一个或多个叶、段的实变，常合并多叶段的小斑片影或腺泡样结节，并常可见支气管气相和空泡征后两型也常合并称弥漫型。预后极差，已失去手术机会。 光镜下分类1 根据组织结构及细胞形态的不同可分四型： ①肺泡细胞型，癌细胞分化较好，柱状，沿原肺泡壁生长，形成与正常组织相似的肺泡样结构，不侵及间质； ②乳头状型：基本上仍保持肺结构，但突出的特点是形成许多大小稍不等的乳头伸入肺泡腔内，有的乳头尚未分支，有纤细的纤维血管间质形成轴心，以上两型，PAS及奥辛兰染色，癌细胞均阴性； ③粘液细胞型，肺泡壁上被覆的癌细胞为高柱状粘液细胞，也可只有少数癌细胞散布于肺泡壁上，粘液除见于细胞内外，还往往充满肺泡腔内； ④混合型，以上三型的混合。 关键征像为：背景肺结构保持完整 光镜下分类2 mucinous占80％，柱状粘液细胞起源，更趋多中心，预后更差，生成copious mucus造成bronchorrhea； nonmucinous占20％，clara cell 或type 2 pneumonocyte起源，更局限更单发。50％见lamellate psammoma body形式的钙化 细胞来源分类 BAC起源于细支气管和肺泡上皮，是一种异源性肿瘤，电镜下可见其有四种来源类型： ①大多数病例起源于终未细支气管纤毛上皮的Clara细胞，ciliated cell, 甚至stem cell； ②少数来自于Ⅱ型肺泡上皮细胞； ③细支气管化生的粘液上皮细胞mucus-secreting goblet cell； ④混合型：上述各型细胞混合存在。 临床 由于其具有不同的生长方式(以伏壁式生长为主，又可有堆积式生长)和混合性的组织学特性(多种细胞类型混合存在)，因此，BAC有多种临床表现和X线表现。 BAC多见于非吸烟人群，男女发病率相近但女性似更多见，发病年龄低于非BAC的腺癌患者，临床半数无症状。危险因素有局灶肺纤维化(结核疤、肺梗死)、弥漫纤维化疾病如硬皮病、原有的类脂肺炎等。 孤立型BAC中，多数病人无自觉症状，于体检时发现，少数病人可有咳嗽、咯痰、胸痛等一般呼吸道症状，个别病例可有血丝痰。我们的一组26例中，仅8例痰血、1例脑转移 弥漫型BAC中，多数病人症状较重，主要有咳嗽、咯痰、为白色粘液痰， 量多，还可有血痰、胸闷、气短、胸疼、消瘦、杵状指等。一般不发热，当合并感染时可发热。bronchorrhea少见且晚约5％，认为特征。 Ｘ线影像(包括平片、CT) 细支气管肺泡癌的Ｘ线表现已有不少文献报道，大致可将它分为二种类型： 孤立病灶型 弥漫型 技术 普通平片对较淡的病灶显示较好，高千伏片对一些隐蔽部位的病灶显示较好，但可遗漏密度较淡的病灶；CR多种处理尤其是能量减影有利于病灶的显示； CT的普及使得上述过程变得简单，一旦发现病灶就作CT观察，远胜于在平片上来回分析。CT采用多种扫描模式(常规全肺螺旋扫描、HRCT以及靶扫描等)、多种图像分析窗位(肺窗、纵隔窗及中间窗