呼吸内科第三章肺脓肿.pptVIP

第六章肺部感染性疾病第四节 肺脓肿 华润武钢总医院 呼吸内科 李欣 副主任医师 患者：王某某，女，52岁。因家中装修房子，劳累，近一周出现乏力，精神不振。三天前开始出现畏寒、发热，体温可高达39.5℃。伴有咳嗽症状，痰不多，为白色稀薄粘痰。 肺脓肿（lung abscess） 是由多种病原菌引起的肺组织化脓性坏死性炎症。 早期为肺组织化脓性感染 继而坏死、液化 由肉芽组织包裹形成脓肿 临床特点： 高热 咳嗽 咳大量脓臭痰 肺部X线检查可见含气液平面的空洞 病因和发病机制： 病原体侵入肺内 机体防御功能减退 根据感染途径： 吸入性肺脓肿 继发性肺脓肿 血源性肺脓肿 一、吸入(原发)性肺脓肿 1. 发病机制 口腔、上呼吸道感染物吸入 意识障碍：咳嗽反射异常；吞咽障碍 全身/气道局部防御功能下降 2. 特点 单发性多见 部位：与体位和支气管解剖有关 致病菌：常来自上呼吸道、口腔的常存菌 合并厌氧菌感染率高达90% 吸入性肺脓肿发生部位与解剖结构及体位有关 二、继发性肺脓肿 1.发病机制：继发感染 继发于某些肺部疾病：细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、结核空洞、支气管异物阻塞等 肺部邻近器官化脓性炎症蔓延 2. 特点 部位/致病菌：与原发病变有关 三、血源性肺脓肿 1.发病机制 肺外感染病灶： 皮肤创伤感染、疖痈 静脉毒瘾者右心内膜炎 腹腔、盆腔某器官感染 2. 特点 多发 部位：好发于双肺边缘部 致病菌：致病菌多为金黄色葡萄球菌 有明显脓毒败血症表现 病 理 早期致病菌→下呼吸道→阻塞细支气管→远端肺小叶不张→肺泡充血，大量中性粒细胞浸润，伴周围小血管栓塞→肺组织缺血坏死 一周后，细菌、死亡细胞释放出蛋白溶解酶→坏死组织液化→形成脓肿 脓肿可完全吸收或仅剩少量纤维瘢痕。 临 床 表 现 一、症状 全身中毒症状：畏寒、高热、精神不振、全身乏力、食欲减退 呼吸系统症状：咳嗽、咳大量脓性腥臭痰、咯血、胸痛、脓气胸 咳出大量脓痰后体温明显下降，全身毒性症状减轻，数周内一般情况逐渐恢复正常。 体 征 视：慢性肺脓肿常有杵状指（趾）、消瘦、贫血貌；急性发热面容 触：语颤稍增强（肺实变）；语颤减弱（胸腔积液征） 叩：浊音 听：湿罗音、病理性支气管呼吸音、空瓮音 杵状指 [实验室检查] 一、周围血象： 急性肺脓肿WBC↑，中性分类↑，核左移 慢性肺脓肿白细胞可无明显改变，可轻度贫血。 二、痰液特点： 脓性、黄色、可夹血 留置后分层 X线检查 早期炎症阶段，为大片浓密模糊的阴影，边界不清，易与细菌性肺炎混淆； 脓肿形成，脓液经支气管排出后可见浓密阴影中出现圆形透亮区及液平面； 消散期，脓腔逐渐变小，周围炎症逐渐吸收，最后遗留少许索条状阴影。 慢性肺脓肿因其周围纤维增生而形成厚壁空洞，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生，邻近胸膜增厚，不同程度肺叶膨胀不全或不张，纵隔移向患侧，健侧代偿性肺气肿。 CT能更准确定位，易区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸； CT定位有助于作体位引流和外科手术治疗。 纤维支气管镜检查 可明确异物或肿瘤阻塞性肺脓肿，同时取出异物，以利气道引流通畅，还可以进行活检。 通过防污毛刷采样进行细菌学检查 吸痰、病变部位注入抗生素 诊 断 有诱因； 起病急，中毒症状明显，咳大量脓臭痰； 白细胞计数及中性粒细胞比例增高； X线显示肺野大片浓密炎性阴影，其中可见脓腔及气液平面，血源性肺脓肿为多发性小片状、节结状阴影； 痰、血、胸液培养包括厌氧菌培养，对确定病因、指导用药有重要价值； 鉴 别 诊 断 细菌性肺炎 咳铁锈色痰； 经有效治疗一般2周痊愈 ； 胸片：肺叶或段实变，或呈片状淡薄阴影，边缘模糊不清，无脓腔形成 肺结核空洞 起病缓慢，病程长，继发感染之前有结核中毒症状 痰中可找到抗酸杆菌。 胸片显示空洞壁较厚，空洞内无液平面，周围可见结核卫星病灶，有时可伴同侧或对侧结核播散病灶 支气管肺癌 好发于40岁以上男性 经抗菌药物治疗后症状、体征及胸片均无改善 胸片见肺癌空洞呈偏心空洞，内壁凹凸不平，一般无液平面 常见有肺门淋巴结肿大 肺囊肿继发感染 肺囊肿感染控制后胸片可见边缘光滑的薄壁空洞。 治 疗 治疗原则：充分抗菌；引流痰液 抗菌治疗 吸入性肺脓肿多为厌氧菌感染，对青霉素、林可霉素、克林霉素、甲硝唑等敏感。 血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐β－内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素。 革兰阴性杆菌感染可选用第二或第三代头孢菌素、喹诺