医院医疗工作手册.docx

PAGE 12 PAGE 目录 一、医疗质量管理与持续改进 2-44页 医疗质量持续改进记录表填写要求4 科室医疗质量管理小组成员及职责分工5 医疗质量管理和持续改进计划（内科系统）6 年度每月医疗质量控制重点 （内科系统）8 医疗质量管理和持续改进计划（外科系统）9 年度每月医疗质量控制重点 （外科系统）10 科室日常医疗质量管理与持续改进记录11-13 第一季度医疗质量结果评价、分析与改进活动14-16 医务科医疗质量检查反馈 17 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施18 科室日常医疗质量管理与持续改进记录19-21 第二季度医疗质量结果评价、分析与改进活动22-24 医务科医疗质量检查反馈 25 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施26 科室日常医疗质量管理与持续改进记录27-29 第三季度医疗质量结果评价、分析与改进活动30-32 医务科医疗质量检查反馈 33 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施34 科室日常医疗质量管理与持续改进记录35-37 第四季度医疗质量结果评价、分析与改进活动38-40 医务科医疗质量检查反馈 41 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施42 全年医疗工作总结 43 备注页44 二、科室业务学习与三基三严培训46-63 三、重点项目管理64-87 急危重症疑难病例讨论记录65-76 死亡病例讨论记录77-81 重点项目质控与管理82-87 医疗安全（不良）事件登记表（含差错、纠纷）88 科研、新技术新项目、论文、专利、登记表89 备注页90-91 第一部分 医疗质量管理与持续改进 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长： 主任 成员； 副主任 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 主 任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 医疗质量管理和持续改进计划（内科系统） 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术? 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质