心源性卒中诊断与治疗..pptVIP

因为房颤相关性卒中的本质是栓塞性卒中，所以房颤患者发生的卒中约90%是缺血性卒中。 我们看一下欧洲的数据：采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数据，对在1987年—2006年的321,276例首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行结局分析发现，房颤患者所有卒中的的91.52%为缺血性卒中。 中国卒中护理与治疗的质量评定（ChinaQUEST）研究同样发现，中国房颤患者所有卒中的89%为缺血性卒中。 剩余的一小部分为出血性卒中。 * 房颤相关缺血性卒中是由脱落的栓子所引起。 从发病机制和患者特点看，缺血性卒中具有如下特点： 脱落的栓子堵塞了较大的脑动脉导致栓塞面积更大； 房颤相关缺血性卒中的患者年龄较大，合并疾病更多； 突然栓塞导致无法形成侧枝循环。 上述特点共同决定了房颤相关缺血性卒中的致死率、致残率和复发率均较高。 多种临床和影像学改变可以提示心源性卒中的存在，2010年ESC（欧洲心脏病学会）指南建议，当以下7个方面出现时，应考虑心源性卒中。 * * 心脏节律检查对于心源性卒中的诊断具有重要意义，然而，对于心电监护的时长，目前还没有统一标准。最早使用的是12导心电监测，当发现异常的心电节律后延长监测时间至24小时。 * * * * * * * Anticoagulants 67% antiplatelete 13% * 首先，我们来总体了解下我国抗凝现状的发展趋势，图中内容囊括了自2004年至2013年期间的几项流行病学调查研究数据，可以看到我国房颤患者抗凝治疗率得到了一定程度的提高，但是与欧美发达国家相比，我们还是存在很大差距，下面我们来详细了解下这几项研究的结果 * 2013年，Garfield研究中国亚组数据公布，结果显示，仅1/5的卒中中高危患者的接受抗凝治疗，还有1/3的患者未接受任何抗凝治疗；另外超过1/2的患者仍接受抗血小板治疗。 * 2013年CRAF研究摘要被AHA接受，该研究结果显示，CHADS2≥2分的患者，仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗；约2/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗；近1/10的高危房颤患者未接受任何抗栓治疗。 * CHA2DS2-VASc≥2分的患者与CHADS2≥2分的患者抗凝治疗率相似，仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗；近1/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗；近1/5的高危房颤患者未接受任何抗栓治疗 * 接受华法林的抗凝治疗的患者中有不少未监测INR，即便监测INR，INR达标率也很低。CRAF研究结果显示，访视前6个月内，670服用华法林的患者共进行了1357例/次INR监测，1次监测INR在2.0-3.0则认为其达标。那么在670例患者中，有31.8%的患者是达标的。这个结果与RELY-EGISTRY研究结果相似，和欧美国家存在显著差异。 * * * * MRA 颅内血管未见明显狭窄 颈部CTA 双侧颈动脉未见异常，右侧椎动脉明显细小，考虑解剖变异可能 颈动脉彩超 心脏彩超 诊 断 定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下 定性：缺血性脑血管病 TOAST分型：心源性脑栓塞 诊断：左侧额叶、颞叶及岛叶梗死 高血压病2级，极高危 2型糖尿病 心房纤颤 随 访 一个半月后复查头颅CT 左侧额叶、颞叶软化灶 预后及二级预防 轻度运动性失语，右侧肢体肌力V-级 4月13日开始华法林抗凝治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗 病例3 女患，79岁，因“呼之不应4+小时”入院 于4+小时前在家出现突然倒地、呼之不应，肌张力升高，口吐白沫，不伴呕吐、四肢抽搐、发热等 T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：114/67mmHg。心律不齐，心音强弱不等 专科查体：浅昏迷，瞳孔3mm，光反射减弱，右巴氏征阳性，四肢肌张力增高 动脉和静脉血栓: 不同的发病机制和特征 *Usually rapid response to plaque rupture 抗凝-推荐意见 （1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据） （2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据） （3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据） （4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（III，B） （5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（III，B） 深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE) （1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（I级推荐） （2）对于发生DVT及PE高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）