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* * * * * 重症肺炎抗生素选择原则 绵阳市第三人民医院呼吸内科 重症肺炎类型 重症肺炎界定标准 重症肺炎抗生素选择 重症肺炎---临床医生经常遇到的难题 重症肺炎是严重脓毒症的一种类型,病死率高。 重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS 的发生率约12％。 与一般肺炎抗生素使用策略不同。 诊断与治疗均困难。 重症肺炎类型 社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCAP） 免疫抑制宿主肺炎等 重症ＣＡＰ诊断标准 （IDSA/ATS ） 次要标准：3条 呼吸≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 双肺或多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温（深部）36°C 低血容量性休克需要大量静脉补液 主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？ IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72) 重症HAP诊断标准(ATS) 与CAP标准相同，但呼吸频率改为需要入住ICU （1995年） ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP，而 强调MDR！ 呼吸机相关肺炎(VAP )  ( Ventilator-associated Pneumonia) 气管插管或开始机械通气48小时以后发生 是ICU中最常见的感染，感染率为6-52% 呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍 气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3% 死亡率比非VAP病人高10倍 重症VAP诊断标准 1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量 80ml/4h或原无肾 功能损害者血肌酐 升高 4. PaO2/FiO2或肺顺应性进 行性下降，或气道阻力 进行性升高而未发现非 感染性因素可以解释 5. X线上肺部浸润48h内扩 大50% 1.过高热（≥ 39 ℃ ）或体温 不升（≤36 ℃ ） 2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞≥ 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害） 诊断：1条主要标准或2条次要标准 主要标准 次要标准 （中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表） 我国中华医学会呼吸病学分会对重症肺炎提出了明确的诊断标准: ①意识障碍 ②呼吸频率＞30次/min ③ Pa02 60 mm Hg, Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗; ④动脉收缩压90 mm Hg; ⑤并发脓毒性休克; ⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大＞50% ; ⑦ 少尿:尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗 上述出现1项或以上者即可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU(RICU) 重症肺炎抗生素选择 重症肺炎治疗方案选择 “升级治疗”—已不适合重症肺部感染 “重拳猛击，降阶梯治疗---是重症感染治疗策略的一大进展. 先开枪，后瞄准“ 重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施 降阶梯治疗包括两方面的内容： 　⒈初始经验性抗生素选择(重锤猛击，Hitting hard) 　2.后续有针对性的序贯治疗(目标治疗，Target） 初始经验性抗生素的选择:要求在治疗初始即选用最佳的广谱抗生素，以覆盖革兰阳性和阴性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用抗生素“一步到位，重锤猛击”的原则。 重拳猛击和降阶梯治疗的具体措施 初始抗生素的选择注意点1---时间早 美国ATS和感染病协会(IDSA)的指南均要求患者人院4h或感染发生4h内即开始正确的经验性抗生素治疗。当然，治疗前应尽可能采集标本行病原学检查。 初始抗生素的选择注意点2--