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糖尿病社区规范化管理 首都医科大学附属复兴医院 杜雪平教授 一、概念 我国糖尿病患病总人数居世界第二位，已从低患病率国家跨入糖尿病中等患病率国家。 糖尿病诊断标准 注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。 北京人糖尿病患病率高于全国 15岁以上居民7.7%（全国5.5%） 54%患者不知已患病。 30%患者（约80万人）中25万人治疗， 其中15%患有糖尿病足。 中国糖尿病人医疗费833亿/年。 （社区管理的重要性） 二、群体管理 与社区诊断密切结合 分别健康人群、高危人群、患病人群 体现社区特色 （一）健康人群管理 （1）健康教育 （2）合理饮食 （3）合理锻炼 （4）控制体重 健康教育目标： 促进和维护健康、预防危险因素、预防糖尿病的发生。 健康教育原则： 1.针对社区评估或诊断中收集的健康问题制定适合辖区人群的教育计划； 2.计划应针对不同生命周期的健康问题； 3.计划应保证可行性； 4.内容应以建立健康行为，改善环境为主。 建立网络： 充分利用社区各类资源，建立社区健康网络，形成目标一致的团队，开展不同形式的教育。 教育效果评价（与上一年比较） 1.人群健康知、信、行改善情况 2.医疗资源利用及费用控制 3.根据指标完善修正计划 健康教育内容 （二）高危人群管理 高危人群定义（至少有一项） 1.肥胖 5.高血脂 2.家族史 6.有妊娠糖尿病史 3.老年人 7.IGT 4.高血压史 （1）健康教育 （2）区别高危因素为可变与不可变（如年龄为不可变因素） （3）对可变因素积极干预 明确健康教育目的： 1.提高对糖尿病危害的认识； 2.行为干预，降低危险因素，使之不成为糖尿病病人； 3.提高依从性，主动进行筛查，使早期轻型病人能及时得到干预。 健康教育效果评价： 1.人群发病率较上一年比较是否下降； 2.初筛病人指标得到改善； 3.经教育后人群健康行为改变程度； 4.人群对健康效果满意度。 有潜在危险因素人群 明确健康教育目的 （三）患病人群管理 治疗目标 （1）有效控制血糖、血压、血脂等（综合控制） （2）减少合并症的发生，提高生命质量 健康教育目标 1.建立良好的关系，取得信任 2.使病人摆脱不良情绪，树立长期斗争的信心 3.正确对待患病现实 4.积极主动地参与疾病控制 5.尽快掌握带病生活的技巧 6.积极配合医护执行所定的治疗、护理方案并能付诸行动 7.最快达到知、信、行统一 健康教育效果综合评估 1.生活质量、心理状态情况的改善 2.病人对教育效果的满意度 3.病人对疾病相关知识提高程度 4.用药和自我检测技术的掌握状况 5.对膳食、运动计划的认识、食谱的制定 6.超重或肥胖者体重控制情况/低体重着营养状况改善情况 7.相关指标控制的变化情况 8.并发症控制情况 糖尿病新发病人 将诊断评估结果如实告知病人 糖尿病健康教育内容 基础知识：糖尿病概念、流行病学、危险因 素、治疗与预后、主要并发症等； 饮食治疗：饮食治疗的目的与意义、方法和 注意事项； 运动治疗：运动治疗的目的与意义、方法和 注意事项； 心理疏导：认识生活实践与应急对糖尿病的 影响，接受现实稳定情绪； 自我监测：尿糖、快速血糖等检测方法；了 解饮食、运动与血糖的关系； 自我护理指导： 调整口服药与胰岛素用量方法；预防并发症的方法；并发症护理方法； 规律工作和生活；学会放松疗法；了解饮食、烟酒与药物等知识和疾病的关系； 了解外出旅游、宴会等活动的注意事项； 了解糖尿病急症、低血糖的家庭紧急处理、何时与医生联系和即刻就一直到等。 全科医生 社区护士 社会工作者 （1）个体化管理 （2）专科、全科互动；双向转诊 糖尿病双向转诊 人群管理指标 （1）糖尿病人知识知晓率 （2）糖尿病人管理率 （3）糖尿病人控制达标率 （4）糖尿病人生命质量评估 （SF-36量表） 三、个人（个体）管理 （一）健康