医院检验科质量手册制度汇总.docx

南通医学院附属医院检验科 第1版 质 量 手 册 PAGE 1 前 言 随着医学事业的迅速发展，医学检验学科所发挥的作用越来越大，同样临床医学对医学检验学科的要求也越来越高，为了加强检验科的全面建设，完善质量管理体系和各项规章制度，规范检验操作规程，明确各级人员岗位责职，提高检验质量，不断运用新的检验技术，已成为检验科管理工作中一项重要任务。为此检验科根据现有条件，参考相关文件，考虑到将来的发展编写了“南通市医院检验科质量手册”。指导思想和原则是更好地促进学科建设和目标管理，充分地吸取国内外先进的医学检验经验，提高检验技术水平和工作质量，为临床诊断和治疗提供准确的检验信息，并保证质量手册在执行时充分显示其现行有效性。 质量手册 1.目的：完善检验程序，保证检验质量，使检验工作有序进行。 2.范围：质量体系、技术程序。 3.职责：科主任负责。 4.手册内容 质量手册应描述质量体系、技术程序以及质量体系文件的概况（包括医学实验室的服务内容、实验室工作类型和工作范围、实验室的工作程序、仪器管理、实验方法及质量管理）使得实验室能够保证检测结果的质量。质量手册和相应文件应让所有有关人员理解和执行。 4.1 质量方针 检验科的质量管理方针应遵循严谨求实、刻苦钻研、加强管理、保证质量，以饱满的热情和准确的结果服务于患者和临床。 4.2 质量管理组织结构图 为了加强质量管理的统一领导，成立检验科质量管理机构（如图）。科主任为组长，各专业组长为组员。各室都要树立以病人为中心，质量第一和全科一盘棋的思想，认真做好实验室的质量管理工作，明确各专业工作人员在质量管理中的主要职责。为了保证质量手册中的内容落到实处，设数名质量监督员在科主任的领导下，负责日常检验质量的检查、监督工作，并将实验室的质量情况定期向科主任汇报。各实验室设质控员，负责本室的质量控制工作。 中心质量管理小组 科内审员 急诊检验质控员临床生化质控员临床微生物质控员临床免疫质控员基因诊断质控员基础检验质控员 急诊检验质控员 临床生化质控员 临床微生物质控员 临床免疫质控员 基因诊断质控员 基础检验质控员 4.3 室内质控 室内质控是检测和评价各实验室工作质量的可靠程度，以决定每天的常规项目的检验报告能否发出所采取的控制手段。主要是控制各室常规项目的精密度和准确度的改变。根据卫生部和江苏省临床检验中心规定，凡目前常规项目能开展室内质控的要求各实验室均应全部开展，在科监督员的监督下，规定每天质控物随常规标本一起进行测定，使检测的结果更真实、全面地反映我科各实验室常规检验的工作质量。每天质控结果随时进行记录，确认合格后，方可发出当天的报告。如发现问题及时分析产生误差的原因，采取相应的措施，并对病人标本提出较妥善的处理，详细记录失控产生后处理过程和解决办法。目前我科各实验室使用的质控物系由卫生部或江苏省临床检验中心建议购买的产品或商品供应的质控品。采用统计技术和阴、阳性对照的室内质量方案，采用与标本相同的方法进行重复检验。 4.4 内审（自检） 检验科质量管理小组每年应1～2次组织各实验室组长和监督员对本科各专业实验室进行内审（自检）。自检内容：质量手册中规定的各项内容。目的是了解各专业实验室的质量体系是否有效的运行，各项规章制度是否有效的执行，对发现的问题（包括病人、医护人员的投诉）应给予纠正，纠正措施应形成文件，并限制整改，有关记录应予存档。 4.5 室间质控评价 室间质量评价是由全国或省检验中心采用高、低值质控物及其用不同的统计方法，连续地、客观地评价各实验室的试验结果，发现实验室不易发现的不准确的问题。其目的是相互校正各参加实验室测定结果的准确性和可比性。室间质评是一种回顾性评价，对本科各实验室的测定结果的准确性有一定的帮助。我科各实验室凡卫生部和江苏省临床检验中心规定要求我们参加的项目（生化、血液、微生物、免疫等）都积极地参加，并有专人负责，定期对质控物进行测定，本科要求各实验室，按质控程序将质评血清与病人标本同批测定，按时汇报调查结果。当每次调查结果反馈时，科主任和质量小组成员对回报的结果做到进行认真分析，发现问题及时组织有关的人员讨论并采取必要的措施，以达到推动常规工作质量的进一步提高。 4.6 人员 检验科各实验室的工作人员的学历要求，根据工作性质不同，配备不同学历层次的人员。 从事常规工作人员，学历起点在中专以上；从事专业实验室组织管理、精密仪器操作、特殊项目检测等，学历在大专以上；从事医学院校教学和科研人员，学历起点在本科以上。 检验科各实验室工作人员都应具备承担医疗、教学和科研能力。不同人员根据职称不同应承担不同的工作量和应负的责任。 实验室各级人员均应定期接受在职培训，新分配来科工作