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术后认知功能障碍 浙江大学医学院附属第一医院 术后认知功能障碍临床表现 临床可表现为术后早期的谵妄，主要表现为短暂的精神和认知方面的变化，比如明显的情绪波动、认知功能损害和间隙的焦虑抑郁症等。也可表现为记忆力、注意力、语言理解能力等的损害和社交能力的降低。一般在术后6 个月内能逐渐恢复 　　 　 POCD 通常发生在术后4天内。主要表现在意识、认知及精神运动异常等方面。病人意识障碍，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力差，70%的病人可出现错觉和幻觉。 　术后精神障碍可分为： 1. 躁狂型 表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强； 2. 抑郁型 表现为对刺激的反应下降和退怯行为； 3. 混合型 在躁狂和抑郁状态间摆动。 2 POCD的发病状况 2.1老年期痴呆的发病情况  65岁以上老年人,痴呆的发病率达到5%。随着年龄的增长,每5年其发病率可增加一倍以上,而在85岁以上老年人群中其发病率可达20% ～30% 。且近年又发现65岁以上老年人,轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)的患病率为15%。 血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）, VCI是指脑血管疾病导致的认知功能下降综合征，不仅包括痴呆，还包括没有达到痴呆但已经有极轻度、轻度、中度损害的认知功能障碍，血管性痴呆患者认知功能以部分减退且呈间歇性阶梯状加重为特点，以记忆力减退和计算力减退为主要特征积极治疗有效. 阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）,AD是由于患者大脑的神经纤维出现了病变，形成了一些特殊结构老年斑和神经元纤维缠结. 阿尔茨海默病是一种疾病，而非单纯的自然性功能老化。阿尔茨海默病可表现为认知功能全面减退，包括记忆力减退和计算能力减退，抽象思维能力下降，定时及定向能力障碍；目前尚无有效的治疗方法。 2.2 术后POCD 的发病情况 POCD在年龄分布上以大于65岁的老年病人为主，主要好发于心脏等大手术后。心脏手术后总的POCD发生率为10 ～50% ，成人冠脉搭桥术后为35 ～50% 。 国内报道术后2～7d严重精神障碍的发生率是3.26 ～4.8 %。 Moller等通过对欧洲8个国家和美国共13家医院的1218例非心脏大手术的老年病人（＞60岁）进行了为期一年半的调查发现，术后1周、3月POCD的发生率分别为25.8％和9.9％，同期进行的176名对照组中认知功能下降率分别为3.4 %和2.8% ，具有明显的统计学差异。术后1周认知功能障碍的发生率与年龄增加、麻醉时间延长、受教育程度低、二次手术、术后感染和呼吸系统并发症等因素有关；术后3个月认知功能障碍的发生率仅与年龄有关。 3 术后认知功能障碍的诊断 3.1 评价POCD的方法 简易精神状态量表（mini-mental state examination, MMSE ）,国际通用 美国国立精神卫生研究所流行病学研究中心的抑郁量表(Center of Epidemiological Survey Depression Scale , SDS)。 韦氏成人智力量表(WAIS)和韦氏记忆量表(WMS)。 瑞文测验、老年画线示踪测验、卡片分类测验、符号数字模式测验、明尼苏达多项人格调查表(MMPI)及老年抑郁量表(GDS)等 。 神经心理学测试具有很大变异性．与受测者自身状态、测试者操作的方法密切相关。病人对问题的理解程度、情绪、术后早期疼痛、睡眠不足、镇痛药和催眠药的副作用均可影响结果。测试者应在测试时间、地点及取得患者台作方面保持稳定。 3.2 POCD的相关实验室指标 NSE是二聚体酶，在糖分解代谢途径中催化二磷酸甘油转变为磷酸烯醇丙酮酸，主要存在于神经元和神经内分泌细胞胞浆中，当细胞损伤时释放入细胞外液。 S-100β蛋白是Ca2+结合蛋白中的成员，功能尚不十分清楚。S-100β蛋白在中枢神经系统主要影响神经胶质细胞的生长、增殖、分化，维持钙稳态，并对学习记忆等发挥一定作用。 许多研究发现血清烯醇化酶NSE与S-100β蛋白水平的变化能反映心脏手术脑损害的程度，并与术后中枢神经功能障碍相关，目前已成为CPB术后脑损伤与脑保护的重要生化参考指标。 NSE与S-100β蛋白还有中枢神经以外的细胞表达。 ApoE基因型是研究较多的被认为与认知功能障碍有关的基因。人类载脂蛋白E(ApoE)与胆固醇代谢有关，并参与中枢神经系统的正常生长、功能维护和损伤后的修复过程，与细胞内代谢、海马突触可塑性、ChAT活性等有密切关系。 研究认为ApoE4亚型与POCD存在显著相关 。 近来有人发现血清NO产物(sta