重型肝炎诊断和治疗(论坛稿).pptVIP

重型肝炎的诊断和治疗 上海瑞金医院感染科 周霞秋 定 义 国内对病情严重预后不良的病毒性肝炎均称为重型肝炎 分 型 急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎 病 因 多种肝炎病毒 如:甲、乙、丙、丁、戊 巨细胞病毒 EB病毒 疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒等 因国家、地区、年龄 发病季节、性别等因素而异 全国重型肝炎“七五”攻关组 七五”National tackle key problem group for hepatitis grave 发病机理 发病机理与免疫关系 体液免疫 细胞免疫 其它(网状内皮细胞、细胞因子) 细胞凋亡在重型肝炎发病机理中的作用 肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因 凋亡是肝细胞坏死最重要的先决条件 肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关 引起肝细胞坏死凋亡的主要机制 细胞因子网络平衡失调 氧自由基的产生，使肝细胞膜脂质过氧化 肝细胞膜内外离子浓度及平衡失调（钙离子失衡导致内质网氧化应激） 线粒体功能障碍 重型肝炎临床诊断 极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水extr 黄疸进行性加深(SB)171μmol/L或每天上升17 μmol/L 明显出血倾向PTa40% 肝性脑病 急性重型肝炎的诊断标准 急性起病2周内出现伴有肝性脑病的肝衰竭。 亚急性重型肝炎 有或无肝病史，起病在 2~24周出现肝衰竭症状 慢性重型肝炎的诊断标准 在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。 亚急性、慢性重型肝炎的分类 根据病情可分为早、中、晚三期 早期：符合肝衰竭的基本条件(SB、 出血倾向、症状), 未出现肝 性脑病和腹水 亚急性、慢性重型肝炎的分类 中期：符合肝衰竭的基本条件, 有轻度≤Ⅱ。肝性脑病、 有腹水,有出血倾向 20%≤PTa＜30% 亚急性、慢性重型肝炎的分类 晚期：符合肝衰竭的基本条件, 有≥Ⅱ ?以上肝性脑病， 脑水肿,有多脏 器功能紊乱或多脏器衰竭。 如：肝肾综合征，严重自 发性出血、严重感染，难 以纠正的电解质紊乱 重型肝炎的治疗模式 内科综合治疗 人工肝支持系统 肝移植 25例重型肝炎患者肝活检结果 25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活检，结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的，重型肝炎的治疗有效。 国内报道病死率 1974年为80% 1975年为65% 1980年为55% 全国重型肝炎攻关组七五期间收治的453例存活257例，死亡196例，病死率43.27% 治疗原则 早期诊断、早期治疗 常规应用预防性措施，包括对肝细胞进一步坏死，促进肝细胞再生的治疗 基础治疗 强调在专门监护病房中密切观察，发现问题及时处理 一般疗法及护理 未昏迷者在重型肝炎时以低蛋白、低脂、碳水化合物及多种维生素为主。 有腹水、脑水肿及浮肿者，以低盐(1g/天) 静脉输注葡萄糖，维持水电解质平衡。 内科治疗 抗病毒治疗 特异性抗病毒治疗、共识 抗病毒治疗 干扰素 磷甲酸钠(foscarnet) 拉米夫啶 通过抑制逆转录酶和多聚酶 干扰DNA合成，抑制乙型肝 炎病毒(HBV)和人免疫缺陷 病毒(HIV)疗效。 抗病毒治疗 单纯疱疹病毒引起 可用阿昔洛韦(8-10mg/kg )。每天3次静脉滴注。 内科治疗 免疫调控的合理应用 免疫抑制剂：激素 胸腺肽 胸腺素α１(上海瑞金医院感染科) 共27例，其中亚急性重型肝炎9例(早期2例，中期3例、晚期4例)； 慢性重型肝炎18例(早期4例，中期7例、晚期7例) 胸腺素α１ 1.6mg QD 皮下注射共12天 3例未完成疗程即死亡。 4例治疗结束后3个月死亡，病死率25.9%。 4年随访，目前存活15例，肝功能正常，8例HBeAg消失，抗HBe出现，9例HBV-DNA转阴。 肝细胞再生（刺激）因子 临床应用结果表明 攻关组：274例重型肝炎，HGF120mg +10%GS250m