重症肺炎临床诊断和处理.pptVIP

社区获得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP) 医院获得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia （HAP） 呼吸机相关肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) 美国NNIS定义：VAP：病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气 机械通气时间48hr以上或停止机械通气或去除人工气道48hr之内出现的肺炎 定义 目前尚无明确定义 过去—中毒休克性肺炎 目前—重症肺炎被普遍采用 更全面， 更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见 诊断标准 1993年ATS关于SCAP的诊断标准： 1. 呼吸频率：＞30次/min； 2. PaO2＜60mmHg、氧合指数( PaO2/ FiO2)＜250， 需要进行机械通气治疗 3. 血压＜90/60mmHg； 4. 胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变 进展≥50%； 5. 少尿，尿量20ml/hr或＜80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗 6.需要使用血管活性药物超过4hr 诊断标准 1996年ATS关于SHAP的诊断标准： 1，需要住ICU 2-6条同 SCAP SVAP的诊断标准： 1, 需要机械通气治疗 2-6条同SCAP 其中2-5条最重要，也比较容易客观衡量 病理生理 严重的低血容量 隐匿或明显的脓毒血症 通气血流比例失调 严重而持久的低氧 血症 低血压 血清乳酸增加 DIC 重症肺炎导致呼吸衰竭的界定 受基础疾病的影响 ERS：合并COPD的SCAP患者氧合指数 （PaO2/FiO2）应当＜200 此标准亦适用于SHAP 影响重症肺炎患者严重程度的因素 年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素 居住在护理之家或养老院  影响重症肺炎患者严重程度的因素 患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病 COPD DM 慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近1年内有CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后状态 慢性酗酒或营养不良 恶性肿瘤 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者 影响重症肺炎患者严重程度的因素 体征异常 RR＞30次/分 脉搏＞120次/分 血压＜90/60mmHg 体温≥400C或＜350C 意识障碍 存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎 影响重症肺炎患者严重程度的因素 实验室和影像学异常 WBC＞20×109/L或＜4 ×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L 呼吸空气时PaO2/FiO2 ＜300或PaCO2 ＞50mmHg 血肌酐（Cr） ＞106μmol/L或血尿素氮（BUN） ＞7.1mmol/L Hb ＜90g/L或HCT ＜30% 血清蛋白＜2.5g/L 败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少 CHEST-X ray检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液 影响重症肺炎患者严重程度的因素 治疗对预后的影响 最初的治疗反应不佳 出现与肺炎无关的并发症 需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧 重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素 年龄＞65岁 合并恶性肿瘤 无胸膜疼痛 精神神志改变 生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率＞120次/分 高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染 吸入性或阻塞性肺炎 影响重症肺炎患者严重性的危险因素 SHAP 气管插管或气管切开 鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症 机械通气 鼻胃管留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等 肺炎的诊断和评估措施 基本评估 CHEST X-ray： 明确肺炎诊断， 发现关联的肺部疾病， 推测病原菌， 估计疾病严重程度 作为评估治疗反应的基础 肺炎的诊断和评估措施 试验室检查 痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养 生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能 HIV血清学检查 血气分析 治疗前血培养（2次） 对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌 军团菌检查：尤其是对β内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎 肺炎支原体和衣原体相关检查 有胸腔积液的患