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2008-8-29 卫校培训课程 循证医学 Evidence-Based Medicine, EBM 医学实践新模式 一、循证医学产生的背景 一个极少被人关注的重要问题 临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归 是谁第一次把这些知识放到教科书里的？ 他们是依据什么标准选择记载了这些知识？ 这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？ 如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？ 医疗防治知识中的谬误 放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年 乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥 Beta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌 在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的谬误？ 影响治疗后疾病转归的因素 对照研究及混杂问题 随机分组：最简单完美控制混杂的方法 用随机分组的对照研究就是随机对照试验。 最早的随机对照试验: BMJ 1948: 链酶素治疗肺结核的随机对照试验。 随即分组的特点： 无需知道混杂因子，无需收集数据，无需统计调整 随机对照试验评估医学干预措施的金标准 随机分组 (random allocation) 安慰对照 (placebo control) 盲法 (blinding or masking) Intention to treat analysis 适当的样本量 布拉福德 . 希尔 爵士 (Bradford A. Hill, 1897-91)英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者 随机对照临床试验的发展和应用 1948年: 世界上第一个RCT诞生 1950年代: 方法学上进一步完善 1960年代: 开始应用于临床各个学科 1970年代: 已完成大量随机临床试验 1989年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers) 无效干预措施典型实例 从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为 心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。 从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研 究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。 陈敏章主编 张继平主编 中华内科学 临床内科学 人民卫生出版社 天津科学技术出版社 1999版第947-5页 1999年版第1376页 延误有效干预措施使用的典型实例 链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20-30年 时间 RCT数 病人数 无效的概率 教科书 70年代: 6 2540 小于1/百 无推荐/试用 80年代中: 12 6125 小于1/千 无推荐/试用 80年代末: 15 21059 小于1/万 偶有推荐 90年代: 19 48154 小于1/十万 仍有无推荐 这些研究的重要启示 实践经验和理性推理是不完全可靠的。 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。 我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。 所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。 1992年: 循证医学的诞生 美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学的新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起… …” (Source: JAMA 1992;268:420-5) 二、基本概念 循证医学 Evidence-Based Medicine, EBM 循证保健 Evidence-Based Healthcare, EBHC 循证实践 Evidence-Based Practice, EBP 狭义的循证医学：循证临床实践 遵循证据实施临床决策或制定关于个体病人的诊治方案。临床决策包括病因、诊断、治疗和转归等方面。 循证心血管病学 循证精神病学 循证临床诊断 。。。。。 。等等 循证临床实践√ 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案