颈动脉夹层病例分析.pptVIP

三、CTA CTA检查具有空间分辨高、无创、运用较广、费 用相对较低等优势，能对诊断CAD提供重要的信息。CTA有助于发现动脉血管壁改变、狭窄、闭塞、假性动脉瘤、内膜瓣、线样征及双腔征等征象。有研究显，CTA诊断血管闭塞的假阳性率为0，血管壁不规则改变和增厚检出率高达96％，CTA在发现假性动脉瘤和内膜瓣方面优于MRI。研究显示临床医师在选择检查方式时，倾向选择CTA对VAD进行评估,而非MRA，不过在评估CAD时，两种方法都可选择。但CTA需要注射造影剂，肾功能不全、造影剂过敏及妊娠等是禁忌。放射线暴露也应考虑。诊断脑梗死尤其是后循环脑梗死的敏感度有限。 图A 为CTA ；图B 为 T1 ；图C为治疗后T1。 四、DSA 长期以来，DSA被公认为诊断动脉夹层的金标准。DSA可以提供动脉夹层直接的诊断依据。动脉夹层在DSA上的表现通常是血管串珠样狭窄或血管闭塞(典型表现为“火焰征”)、血管平滑或不规则变细(典型表现为“鼠尾征”、“线样征”) 假性动脉瘤、内膜瓣(内膜从动脉壁上撕裂)，但DSA对有些特征性改变如“双腔征”(与原管腔平行 的血流轨迹)的发现率较低。 由于DSA更多是对血管管腔状态进行评估,还 不能像超声、CTA或MRI/MRA那样提供血管壁改变的信息，在一定程度上会影响其诊断的准确性，有研究显示DSA的假阴性率高达17%。DSA检查也存在局限性：耗时、费用和设备要求高、需用造影剂、并发症虽少但有时可严重。近年来，DSA在诊断动脉夹层并非常规使用。在无创检查技术不能确诊的情况下，或者需要进行介入治疗的时候，可考虑DSA检查。 DSA reveals string sign on V2-V3 segments of the left vertebral artery。 一、溶栓治疗： 推荐意见：目前缺乏足够的循证医学证据评估在CAD所致缺血性卒中患者中开展静脉溶栓治疗的有效性及安全，需积极开展研究。现有证据显示在发病4.5 h内运用静脉rtPA治疗CAD所致急性缺血性卒中是安全的（II级推荐，C级证据）。 治疗（中国颈部动脉夹层诊治指南2015） 二、抗血小板／抗凝治疗： (1)由于缺乏在CAD急性期或长期使用抗栓治疗的随机对照研究，基于长期临床实践，推荐在CAD形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治疗(I级推荐，B级证据)。 (2)抗血小板或抗凝治疗均可预防症状性CAD患者卒中或死亡风险(I级推荐，B级证据)。临床上可结合具体情况选择。CAD患者出现伴大面积脑梗死、神经功能残疾程度严重(NIHSS评分≥15)、有使用抗凝禁忌时，倾向使用抗血小板药物；如果夹层动脉出现重度狭窄、存在不稳定血栓、管腔内血栓或假性动脉瘤时，倾向使用抗凝治疗(III级推荐，c级证据)。 (3)目前缺乏足够的证据对抗血小板治疗的疗程和种类进行推荐。应结合患者CAD病因、血管病变程度，决定抗血小板治疗的疗程，通常维持抗血小板治疗3—6个月(II级推荐,B级证据)。应对患者进行随访，疗程结束时，如仍然存在动脉夹层，推荐长期抗血小板药物治疗(II级推荐，C级证据)。对伴有结缔组织病、或CAD复发、或有CAD家族史的CAD患者，可考虑长期抗血小板治疗(II级推荐，C级证据)。可单独应用阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫；也可选择阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合双嘧达莫 (I级推荐，B级证据)。 (4)目前缺乏足够的证据 对抗凝治疗的疗程和种类进行推荐。对出现缺血性卒中或TIA的CAD患者，通常维持抗凝治疗3~6 个月(II级推荐,B级证据)。应对患者进行随访，疗程结束时如仍然存在动脉夹层，推荐更换为抗血小板药物治疗(III级推荐，C级证据)。普通肝素、低分子肝素或华法林都是可选择的治疗药物，通常在普通肝素、低分子肝素治疗后，改为口服华法林维持治疗；肝素治疗时维持活化部分凝血酶时间达到50~70 S，华法林抗凝治疗时维持INR2~3(II级推荐，C级证据)。 三、血管内治疗或手术治疗 推荐意见：目前缺乏足够的证据推荐在CAD 患者中常规开展血管内介入治疗或手术治疗，如在积极药物治疗基础上仍有缺血性事件发生，可考虑血管内介入治疗或手术治疗(II级推荐，C级证据)。血管内介入治疗或手术治疗CAD导致缺血性卒中的有效性及安全性有待进一步研究(II级推荐，B级证据)。 颈动脉夹层病例分析 病例特点 患者男性，25岁，因“头晕伴右侧肢体无力3小时”于2016.9.3拟“脑梗死”收住ICU，患者于3小时在考试时出现右侧肢体乏力，行走不稳，言语含糊，能理解旁人言语，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为咖啡色胃内容物，查胃液OB“+”，查头颅CT提示：“未见明显异常”，查急诊头颅MRI提示：“双侧小脑、脑干DWI高信号”，头颅MRA提示：“基底动脉显影不全