药物性肾损害 李素敏.pptVIP

河北医科大学第二医院肾内科 李 素 敏 定 义 由药物引起的肾脏结构或功能的损害，临床表现称为药物性肾损害，主要表现为肾毒性反应、过敏反应、肾血流动力学改变和尿路机械性阻塞。 为什么肾脏易遭受药物性损害 第一,肾血流量丰富。肾的重量仅为人体重的0.5%～1% ,而从心脏搏出血液的大约20%～30%流入肾脏,致使肾脏曝露于大量的药物之下。 第二,肾具有尿浓缩功能,肾小球滤过的原尿随着水分的吸收而在肾脏被高度浓缩。 第三,近曲小管存在药物转运系统及药物代谢酶。在肾脏,药物除了从肾小球滤过外,还能从近曲小管主动分泌和某种药物被重吸收(后述)。 为什么肾脏易遭受药物性损害 第四 ,肾脏消耗能量较多。在肾小管细胞,水、电解质及各种有机物在进行充分的转运,在转运过程中有大量ＡＴＰ消耗,因此,肾脏受对能量代谢施加影响的药物及药物代谢产物的影响较大。 另外,肾小球特有的限外滤过功能、血流动态特点等肾脏固有的机能却成为肾损害发生的基础。 药物性肾脏损害的临床表现 可有全身表现和局部泌尿系统的表现。其中全身表现随药物类型不同而异,急性药物性肾损害常有发烧、皮疹、关节疼痛、血尿;慢性药物性肾损害发展缓慢,表现不典型,容易被忽视,而及时发现局部泌尿系统损害是早期诊断药物性肾损害的主要方面。凡是用药后出现下列泌尿系表现者,应怀疑药物性肾损害的可能:少尿或无尿、蛋白尿、血尿、不明原因水肿、不明原因的高血压。化验:尿酸增高,肾小管性蛋白尿。 药物性肾损害的发生机制 肾毒性药物可直接损害肾小管的细胞膜,其细胞毒作用呈浓度依赖性。水溶性药物的浓度随原尿在肾小管的浓缩而可提高至血药浓度,如第三代头孢菌素钠,比第一代高而有显著的肾毒性;氨基糖甙类可与肾小管细胞膜表面刷状缘的磷脂相结合,导致线粒体和微粒体功能障碍,引起细胞死亡; 药物性肾脏损害的发生机制 还有些药物能诱导细胞内的多种酶,如细胞色素氧化酶,黄嘌呤氧化酶等产生不稳定的过氧化物、氢离子自由基,均能引起对肾损害。 某些药物作为半抗原,在体内形成抗原抗体复合物,沉积在肾小球致肾损害;还有些药物作为半抗原则引起机体过敏反应 ,而致肾损害。 磺胺类药物可在尿内形成结晶,引起肾小管阻塞,急性肾功能衰竭 ;非甾体类消炎药能影响肾血流动力学,使肾血管收缩,血流减少,损害肾。 急性肾小管坏死或肾小管损伤 1 是药物性肾损害最常见的表现之一。 药物性肾损害程度较轻时，表现为急性肾小管损伤，损伤较重时表现为急性肾小管坏死。 同一药物引起的肾损害可以急性肾小管损伤和急性肾小管坏死同时并存，或在受损早期表现以急性肾小管损伤为主，受损晚期以肾小管坏死为主。 急性肾小管坏死或肾小管损伤2 急性肾小管损伤主要表现为肾小管上皮细胞肿胀、空泡变性、脱落和细胞凋亡。 药物中以氨基糖甙类引起者最为常见。其他如头孢菌素、二性霉素B、万古霉素、造影剂、重金属（汞、铅等）、顺铂等也可引起。急性肾小管损伤和急性肾小管坏死均表现为急性肾功能衰竭。? 急性间质性肾炎 药物引起的急性间质肾炎常伴有皮疹、关节痛、发热等全身症状，但也可不伴上述症状。病人可有肾脏肿大，肾间质有广泛细胞浸润，个别情况下可伴有小管损伤。引起急性间质性肾炎的药物以青霉素较为常见，尤以半合成青霉素引起者最为常见，多于用药后1-2周发病。其它如头孢菌素A、巯甲丙脯酸、青霉胺、利福平、甲氰咪胍、别嘌呤醇、喹诺酮类、尹米配能等也可引起急性间质性肾炎。任何其他可引起过敏的药物均有可能伴发急性间质性肾炎。 肾前性急性肾功能衰竭 引起肾前性急性肾功能衰竭的药物有非固醇类消炎药、ACEI、环孢素A、造影剂等。 非固醇类消炎药对已有肾损害者或老年人可引起肾小球滤过率下降。转换酶抑制剂可引起肾动脉狭窄（尤其双侧肾动脉狭窄或移植肾动脉狭窄）、严重肾动脉硬化者肾小球滤过率急剧下降。 梗阻性急性肾功能衰竭 引起的药物有：磺胺、甲氨喋呤、无环鸟苷、造影剂、二甲麦角胺新碱等。这些药物的结晶可阻塞肾小管或集合管，造成“肾内阻塞性”急性肾功能衰竭。 慢性间质性肾炎 肾脏病理主要表现为间质纤维化，肾小管萎缩和局灶性淋巴单核细胞浸润。严重者可伴有局灶或完全性肾小球硬化。 临床症状常不典型，往往通过实验检查发现慢性肾功能衰竭。 药物以止痛剂较为常见，其他如某些非类固醇类抗炎药。某些金属制剂（顺铂、锂、铅、汞、镉等）、环孢素A、硝基化合物、甲氨喋呤等也可引起。 肾小球疾病 药物引起的慢性或急进性肾小球疾病有以下几种：①微小病变型肾病：引起的药物有转换酶抑制剂、非固醇类抗炎药。②局灶—节段性肾小球硬化：如海洛因等引起。③膜性肾病：如青霉胺、转换酶抑制剂、金制剂、汞制剂等引起。④急进性肾小球肾炎：如青霉胺、碳氢化合物等引起。 肾小管功能损害 包括肾小管传输障碍所引起之电解质紊乱（低钾血症、高钾血症、