女性上尿路感染的治疗原则.docVIP

女性上尿路感染的治疗原则 写在课前的话 治疗尿路感染应首先明确病情是急性还是慢性，感染部位是在上尿路还是在下尿路，致病菌及其对药物的敏感程度，目前的肾功能状态，有无梗阻及膀胱输尿管逆流等诱因。治疗的目的不应只停留在症状的缓解，必须做到消灭病菌，并预防复发。本文简述了几种常见女性上尿路感染的疾病。 一、上尿路感染的概述 （一）上尿路感染定义 致病菌经过逆行、淋巴或血液进入尿液而引起肾盂、输尿管感染称为上尿路感染，这种感染致病菌有很多种，包括特异性结核杆菌和非特异性的真菌等。尿液细菌培养是阳性，尿液里检测到红、白细胞，并不能肯定细菌来源于上尿路。分别留取上尿路尿液和膀胱尿液才能明确尿路感染部位。 （二）上尿路感染分类 上尿路感染包括肾盂和输尿管感染，一般常见的有急、慢性肾盂肾炎，慢性肾盂肾炎最多见，其次还有一些少见的上尿路感染，比如急性气肿性肾盂肾炎、急性局灶性或多发性细菌性肾炎等。肾脏本身的脓肿，肾脏周围炎属于肾脏实质感染，不属于上尿路感染。 （三）上尿路感染的诱因 上尿路感染的诱因，一，上尿路梗阻与上尿路感染密切相关，比如结石、肿瘤、先天畸形等。尿结石和感染互为因果，感染可导致结石、上尿路梗阻越来越严重，而梗阻也会引起上尿路引流不通畅导致感染越来越严重，所以上尿路梗阻是上尿路感染的重要一方面。二，下尿路梗阻，如膀胱输尿管反流。下尿路梗阻很难直接影响上尿路，但长期的下尿路梗阻或放射性膀胱性炎、化学性膀胱炎、结核性膀胱炎引起膀胱挛缩，进而导致低渗性膀胱，从而出现膀胱输尿管反流引起下尿路梗阻，膀胱输尿管反流可以使膀胱内的细菌引起上尿路感染。三，异物存在，输尿管支架留置；尿石症；肾乳头坏死等。四，免疫功能降低，如糖尿病 和免疫抑制剂 二、急性肾盂肾炎 （一）急性肾盂肾炎的临床症状 急性肾盂肾炎的临床症状主要包括三方面，第一，菌尿对于膀胱的刺激，膀胱炎的症状如尿频、尿急、尿痛，严重者可出现血尿，血尿可以有大块样的血块、血片或小细丝状的血条，它可证明是一个上尿路来源。第二，革兰氏阴性菌引发的脓毒症状，突发的寒战和高热。三，中等程度的腰痛，一般单侧或双侧腰痛、脊肋角疼痛、触痛、深压痛。四，伴随症状有腹痛，恶心、呕吐、腹泻，无症状急性肾盂肾炎逐渐进展为慢性肾盂肾炎，急性肾盂肾炎引起的急性肾功能衰竭非常罕见。 （二）急性肾盂肾炎的检查 1．急性肾盂肾炎的实验室检查 急性肾盂肾炎的实验室检查，一，血液检查：白细胞增多症，中性粒细胞增多；血沉升高；C-反应蛋白升高；血肌酐升高，肌酐清除率下降。二，尿液检查： 尿液白细胞增多，聚集成团。三，尿细菌培养：80%的细菌培养阳性，其中80%为大肠杆菌；P型大肠杆菌与反复复发的肾盂肾炎相关；变形杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、沙雷氏菌等与反复复发的UTI相关。四，血细菌培养：单纯性肾盂肾炎仅25%血培养阳性，大多与尿培养一致，因此单纯肾盂肾炎患者不需要行血培养检查。 2．急性肾盂肾炎的影像学检查 急性肾盂肾炎一般通过患者的症状，尿常规、血液检查就可以初步明确是否为急性肾盂肾炎。但急性肾盂肾炎来的发生一般不是偶然的，它有解剖结构异常，有明确的因素，比如肾脏有积水、有梗阻、放置了异物、有糖尿病或免疫功能不全。这时需要对病人进行系统性评估，所以除了常规检查之外，还需要影像学检查评估患者的尿路状况。 急性肾盂肾炎的影像学检查，一，超声检查，评估尿路感染的原因，评估抗炎治疗72小时后未出现效果的原因，超声表现肾脏实质呈低回声、实质变薄集合系统受压局限性肾乳头坏死或尿路梗阻。二，静脉肾盂造影，急性肾盂肾炎患者久治不愈或反复复发时，需要做静脉肾盂造影，明确上尿路的功能和上尿路是否存在解剖结构异常，如图所示左肾肾脏的形态正常，肾盂显影正常，但右肾的肾影明显增大，肾脏表现水肿，肾影扩大是由于炎症导致的肾脏水肿，较非肾盂肾炎侧肾脏增大1.5～15cm；局限性肾脏扩张，可以表现为肾脏肿物，由于局限性细菌性肾炎或者是急性肾叶扩张，需要与肾脏肿瘤和肾脏脓肿鉴别；定期复查可以发现肿瘤消失，但是可见肾脏瘢痕形成。 （三）急性肾盂肾炎的病理学表现 病理表现：肾脏肿大、包膜易撕脱、肾实质区可以出现脓肿（多发小、黄白色脓肿）；中性粒细胞逐步浸润肾间质、肾乳头、肾实质；肾小管通常受累；肾小球一般无损害。 （四）急性肾盂肾炎的鉴别诊断 与急性肾盂肾炎的鉴别诊断，急性肾盂肾炎的鉴别主要是下尿路症状，尿频、尿急症状的鉴别和上尿路腹痛和发热的鉴别。腰腹疼痛和发烧的鉴别，如果患者出现腰腹痛和发热，考虑是否是急性肾盂肾炎，比如阑尾炎、憩室炎、胰腺炎、带状疱疹，患者的发烧和尿路刺激症状并不平行，而且大部分患者没有尿路刺激症状。 （五）急性肾盂肾炎的治疗 根据治疗方式将急性肾盂肾炎分类，单纯性肾盂肾炎不需要住院；单纯性肾盂肾炎、尿路结构正常，需要应用输液治疗；