重庆儿童医院三甲评审.pptVIP

* 危急值报告 有制度规定临床危急值报告范围和报告流程。 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。 接获危急值报告人员复述确认无误后，及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 门诊危急值报告及应答。 * 6. 诊疗计划/方案制定 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。 诊疗计划／方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。 按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。 上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 * 7. 多学科联合诊疗 有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科联合诊疗的制度与程序，并落实。 * 8.抗菌药物的规范使用与管理 抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指南》 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 通过信息化手段实现。 * 9. 规范使用肠道外营养 按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。 不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。 * 10.规范使用激素类药物与血液制剂 有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。 有评价用药情况的记录。 按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 * 11. 规范使用肿瘤化学治疗等特殊药物 有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。 对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。 对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。 * 12. 出院随访 有对出院指导与随访工作管理制度和要求。 经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。 出院患者出院记录主要内容记录完整。 交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致。 建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。 为相应的社区医师提供治疗建议方案。 有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录。 * 13. 环节质量控制 有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。 * 14. 缩短平均住院日 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 有缩短平均住院日的具体措施。 ⑴有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。 ⑵有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。 应用“临床路径”控制患者平均住院日。 * 15. 重点患者管理 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。 各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超过30天的患者，作大查房重点的程序，有评价分析的记录。 * （九）制订完善重点病种的急诊服务制度、流程，明确了各个部门的职责和任务。 （心梗、脑梗等病种） 123\批量中毒应急预案.ppt 123\重大车祸伤上墙图.doc * （十）加强培训管理（国家法律、法规，规章制度、服务流程、诊疗指南及技术规范，应知应会，应急管理等） 使培训、考核相结合，并持续改进，使培训效果达到成效。 培训注意保留资料(课件、通知、签到表、照片、考卷、成绩登记表及分析) 123\三甲复审全员知晓培训.doc 123\应知应会一览表.xls 如何体现PDCA? * * 制定全麻病人离室标准 确保患者离室安全 某医院2008年发生一起全麻病人离室后出现严重后果的医疗不良事件。同年，又发生一起腔镜检查（静脉复合麻醉）后，出现类似不良事件。 对这二起不良事件的调查分析后，寻找源头主要原因是： 1 .没有成文的全麻病人（含静脉复合麻醉病人）离开苏醒室的标准； 2 .全麻病人离室前缺乏评估记录； 3. 苏醒室护士培训不够。 * 整改措施 1.建立了小儿全麻病人离室的ALDRETE苏醒评分标准。 2.将评分标准设计在麻醉单上。 3.离室前由医师检查后进行评估，超过九分方可离室。 4.病房护士亦按此标准评估合格后接收。 5.分