心源性脑栓塞.docx

心源性脑栓塞 临床依据 TOAST 分型可将缺血性卒中分为不同亚型，其中心源性脑栓塞大约占 30%，不仅如此，在大约占 30% 至 40% 的隐源性卒中病例中，有高达 60% 的病例可能在之后明确为心源性栓塞。 近期，来自美国的学者 Sacchetti 教授发表在 Semin Neurol 杂志上发表了一篇关于心源性脑栓塞的综述，详细总结了此类卒中的评估、诊治策略，让我们来一起学习一下。 定义 依据 TOAST 分型标准，心源性栓塞是指源于心脏的血栓所致的动脉栓塞。心源性栓塞存在三种发生机制：血流稳态异常或心脏结构损害所致左心腔的局部血栓形成，心脏瓣膜病或静脉系统至动脉系统的反常栓塞。 临床表现 栓塞性卒中的临床特点包括突发的神经系统功能缺损表现（常为皮层受累），在起病时即达疾病高峰。通常，最初的严重功能缺损在数小时或数天内有所改善，主要的原因是由于血栓的自发溶解及栓塞血管再通。 怀疑心源性栓塞者的诊断评估 脑实质影像学 所有怀疑卒中或 TIA 的患者均应行头颅影像学检查排除脑出血。最初的头 CT 可能发现慢性皮层梗塞灶，可能提示既往的栓塞事件。MRI 在检测急性脑缺血中优于 CT。DWI 常可发现一个至数个边界清楚的皮层梗塞灶，且位于不同的血管供血区。若梗塞灶均位于同一血管供血区，需排除大动脉粥样硬化所致动脉至动脉栓塞或低灌注。 尽管大多数心源性栓塞累及皮层，但也可以出现皮层下、丘脑及脑干卒中，临床医师需从临床表现、不同的危险因素及神经影像中区分腔隙性梗塞及心源性栓塞。对于同时发生的多发性脑梗塞，尤其是年轻患者或伴有系统性疾病的患者，需要考虑的其他不常见的病因如夹层、血管炎、可逆性脑血管收缩综合征等。 心脏评估：（1）重视肌钙蛋白的检测 依据 AHA/ASA 指南，所有怀疑卒中或 TIA 者均应行心电图及心肌损伤标志物检查，尤其是肌钙蛋白。 入院时肌钙蛋白的升高可在近三分之一的缺血性卒中患者中出现。一项观察研究发现，入院时肌钙蛋白升高水平可作为致死率的预测因子。其他被发现与心源性卒中相关的结构及生化标记物包括，左心房直径、左心耳形态与功能障碍、心电图的 p 波异常，阵发性室上型心动过速及 NT-前 BNP 蛋白。 目前还需要进一步研究明确具有这些生物标记物的患者是否可通过抗凝治疗预防卒中再发而获益。 心脏评估：（2）重视阵发性房颤的检测 持续的心律监测对检测阵发性心律失常至关重要，根据监测设备及持续时间的不同，发现阵发性房颤的概率为 3.2～30% 不等。 住院患者的远程监控可发现约 10% 的新发房颤，但对于心源性栓塞或者原因不明的卒中的患者若未发现房颤，还应进行更长时间的监测。一项 SMART 研究显示对于原因不明的缺血性卒中患者进行长达 30 天的心律监测，发现 11% 的患者存在阵发性房颤，这些患者中绝大多数并无任何症状。 心脏评估：（3）结构异常的检测 经胸壁心脏彩超（TTE）可提供关于心脏结构异常、运动功能、潜在的卵圆孔未闭（PFO）、房间隔缺损、室壁动脉瘤或者心脏血栓等信息，经食道彩超（TEE）可更好的评估左心耳、左心房、主动脉弓及心脏分流情况。但大多数其情况下，经胸壁彩超因其不具有侵袭性，更安全价廉而应用更为广泛。 心脏核磁（CMR）检查被认为是一种在缺血性卒中患者中进一步评价心脏结构的更可靠且非侵袭性的诊断方式。事实上，CMR 更适于诊断心脏肿瘤及各种心脏肌病，在检测主动脉弓疾病与心脏血栓，以及评估左心房结构与动力学功能方面与经胸壁心脏彩超相当。 心源性栓塞的常见病因： 表 1 心源性卒中的病因、风险和治疗 LAVD：左心室辅助装置（left ventricular assist device）, TAVR: 经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Replacement），AVR 主动脉瓣置换术（Aortic Valve Replacement） 心房颤动及房性心律失常 1）流行病学及发病机制 心房颤动是心源性卒中最常见的危险因素。房颤是一种常见的疾病，发生房颤的危险因素包括年龄、祖先为欧洲籍、高血压、糖尿病、体重（体重指数为超高）、甲亢、酗酒及心电图显示左心室肥厚及左心房增大。 Framingham 心脏研究发现 50～59 岁人群的卒中中房颤所致者可占 1.5%，但在 80～89 岁人群中可占接近 24%。房颤也是卒中严重程度、复发与致死的独立危险因素。阵发性房颤、持续性房颤与永久性房颤在其卒中风险与抗凝治疗获益中无明显差异。围手术期房颤的发病例约为 0.4～40%，尤其是在心胸外科手术中发病率更高。围手术期房颤患者可显著增加卒中风险 虽然心房颤动被认为是卒中及其他系统性栓塞事件的危险因素，但其确切联系并不清楚。一直以来都认为房颤患者不协调的心房收缩导致血流停滞及