急危重患者诊断和治疗.pptVIP

爱护血管从我做起：管好嘴，迈开腿 案例一 患者男性，下夜突发胸痛，来我院急诊科就诊，心电图、心肌酶学及胸部CT均未见异常，收入老年科，第二天复查心电图、心肌酶学及胸部CT仍未见异常，第三天做胸部增 强CT提示？ 案例二 1、21岁女大学生看胃病猝死 家属质疑误诊索赔18万 2、某男，天城熊家人，因腹痛到卫生院看病，死于回家路上。 案例三 1、某男，49岁，突发心悸、胸闷一月，加重一天到急诊科就诊。（环保局） 2、某男，55岁，突发 心悸1小时，急诊心电 图无异常。（索特） 猝死的定义 致命性胸痛五大疾病 一、急性冠脉综合征 二、肺梗死 三、胸主动脉夹层 四、张力性气胸 五、心包填塞（食道破裂） 胸腹部查体：一定要动态地做好“望、触、扣、听”切忌过度依赖设备检查。 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃/血栓形成 心肌梗死 缺血性中风/TIA 危重的 下肢缺血 亚临床期 心血管死亡 吸烟, 高血压, 糖尿病,年龄增长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 What is the results of atherosclerosis? 临床事件期 冠心病患者的初次临床表现 女性 0 患者比例 (%) 男性 20 40 60 Murabito et al Circ 1993 88: 2548 Framingham Heart Study (n=5144) 首次事件为心梗或猝死的患者比例 约60% 约45% 急性心肌梗死患者：50％出现典型的心前区疼痛；25％出现异位疼痛；25％出现无任何疼痛，仅仅表现为心悸、胸闷。因此一定要动态观察心肌酶学、心电图的变化。 常见急危重症诊断思路 急诊思维： 一：死不死？ 二：可能死于什么病？ 三：我会承担什么样的法律责任？（court、hospital） 一、透过现象看本质 例如:以腹痛为首发症状的肺腹腔急危急重症： 1、急性下壁心梗 2、糖尿病酮症酸中毒 3、下叶肺炎／肺梗死 二、假定病重，举轻若重 先排查致病性疾病，后非致命性疾病 --如突发上腹痛---AMI、重症胰腺炎 --腹部血管性疾病等 - ----而非急性胃炎 三、降阶梯思维：重-----轻 频死性------致命性 ----非致命性 ----- 器官性 -----功能性 体格检查注意： 1、有目的查体 2、重点的查体 3、动态的查体  体温 ： 直肠＞口腔＞腋下 眩晕---肝脓肿 ？开县某医院 脉搏： ＞90／分 （尤其强调脉搏、心率） 呼吸 ：呼吸次数为16-20次/分，如果R＞20／分 肺？心？（小循环？大循环？） 血压：原发? 继发？ 高血压并发症 急性左心衰? 脑出血？动脉夹层？ 急性冠脉综合征？ 出门看天色，进门看脸色 上消化道出血-------脑腔隙性梗塞。万州某医院。 亚硝酸盐中毒---口唇紫绀。吃面一死一生。 急性苍白-----急性心肌梗死 （环保局、盐厂） 面色灰暗，目光暗淡。见于慢性 消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、 严重结核及爆发性肝炎（本院） 致命性头痛 神经系统查体注意事项 1、神志、瞳孔 2、颅神经检查 3、四肢肌张力、肌力检查 4、病理征、脑膜刺激征检查 1、蛛网膜下腔出血头痛 2、脑出血性头痛 3、脑缺血性头痛 4、慢性硬膜下血肿 5、颅内感染性头痛 6、颅内肿瘤 案例一：青年男性，头晕入院，头颅及颈椎CT查体未见异常，24小时后出现烦躁，呕吐，呈喷射在状，什么病？ 案例二：患者，老年男性，万州白土人，一周前受因受凉感冒在白土卫生院治疗效果不明显，门诊以眩晕待查收入我科。患者自诉墙壁在眼前移动。入院后头颅CT、脑电图未见异常，心肺腹各项检查 未见异常。住院2周后死亡 ？（脑电图正常也不能排除脑炎，脑炎MRI可见脑细胞水肿） 死于高血压导致的脑出血 Slide 3 Atherothrombosis: a Generalized and Progressive Process Atherothrombosis is the common underlyi