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TEE在心血管手术决策中的作用 中南大学湘雅医院 王 锷 ASE/SCA关于围术期基本TEE监测的专家共识 发挥TEE在心血管手术决策中的作用 避免提供错误信息 一、ASE/SCA关于围术期基本TEE监测的专家共识 心血管常用超声技术 二维影像(心腔，室壁， 容量， 结构) 脉冲或连续波频谱多普勒(流速和压差) 彩色多普勒(狭窄, 返流 和分流) M型 或彩色M 型超声 (腔室, 瓣膜和心室功能） 三维影像（多角度成像） 四维影像（多心跳多角度成像） ASE/SCA关于围术期基本TEE监测的专家共识 11个标准切面----J Am Soc Echocardiogr 2013;26:443-456 ASA/SCA围术期TEE操作指南 20个标准切面----Anesthesiology2010;112:1084-1096 ASE/SCA关于全面TEE检查的指南 28个标准切面----J Am Soc Echocardiogr 2013;26:921-964 20 views 11个切面的基本监测内容： 左室和右室功能 血容量 初步诊断瓣膜病变 肺栓塞 空气栓塞 心包积液和胸部损伤 成人简单先心病 二、TEE在心血管手术决策中的作用 TEE在心血管手术中的应用范围 证实术前诊断 补充、纠正术前诊断 决策、调整手术和麻醉方案 确认手术效果 在封堵、经皮瓣膜置换等微创术和外科插管中应用 病例一 冠脉气栓 病例一，65岁男性患者，行AVR，术前TEE证实LV和RV 功能正常，无心内分流。脱离CPB后患者血压105/76mmHg, 心电图正常。TEE发现左心大量气泡，如图： 1，心内大量气体的原因？ 心内积气是心内直视手术中最常见的现象，文献报道房缺修补和左房粘液瘤切除术发生率最高，其次是瓣膜手术。 排气的方法：机械通气帮助排出肺静脉积气，心腔充盈、按摩心脏把气体赶至主动脉，头低位主动脉灌注针持续吸引等 2，突然患者血压降低至60/40mmHg, II、 III、AVF导联ST段明显下移，此时未给予 鱼精蛋白，TEE图像如下所示，低血压的 最可能的原因是什么？ 仰卧位下右冠脉气栓是停机数分钟后突然低血压和低心排的常见原因 右冠状动脉支配区域，最常见左室下壁受累，可伴有或不伴有右室功能障碍。 超声典型表现是下壁节段性室壁运动异常和局部心肌回声增强（亮度增高，区别于冠脉损伤和冠脉受压）。 这种情形下，AV功能是否正常、其他冠脉情况、容量状态和其他导致低血压的原因也需检查和排除。 3，此时处理患者低血压最好的办法是什么？ 最好的办法是返回CPB, 尚未给鱼精蛋白，右冠脉分布区可见心肌内气体回声和局限性室壁运动异常 回泵后血压有助于将气体驱向冠脉远端，一般5-10min后，ST段和室壁运动将改善，同时左心继续排气 经以上处理，以正性肌力药和血管收缩药维持血压和心功能，逐步脱机。如果不能缓解，需寻找其他原因。 病例二 肺梗塞和RV功能障碍 病例二，70岁男性患者，急症行三支血管CABG术，术中Swan-ganz导管测得中重度肺动脉高压，TEE检查如下： 1, 超声如何帮助诊断肺梗塞引起的肺动脉高压？ 最有利的证据是在RA、RV和PA中发现团块状回声。 右室扩大和收缩功能不全, 排除分流。 2，右室扩大的原因与判断： 常见原因有心内分流、严重MR、重度LV功能障碍、原发性肺动脉高压、肺梗塞等 右室扩大的测量方法：基底部横径（3.9cm）、中段横径（4.2cm）、基底部到心尖部的轴向距离（9cm）。或与左室面积比较。 右室扩大导致收缩功能下降（游离壁运动减低、TAPSE）。 3，此患者的鉴别诊断和外科建议 此为缺血性心脏病患者，需鉴别右室心肌梗死。 肺栓塞的右室室壁运动异常与右室心肌梗死相似。 肺动脉内发现栓子的团块影，频谱多普勒诊断肺动脉和右室压力升高有助于确诊。 予正性肌力药维持右心功能。 如肺梗塞范围较大，只要在OR或介入室内、有设备人员条件，都应该积极干预。 病例三 二尖瓣成形术后的SAM征和MR 病例三，62岁女性患者，因前瓣瓣叶连枷样改变行二尖瓣成形术，脱离体外循环后，尽管使用多种正性肌力药和IABP，患者血流动力学不稳定，TEE检查如图： 1，术后残余的二尖瓣反流提示什么？TEE寻找最可能的原因。 二尖瓣反流束很大，占据大部分扩大的左房，提示成形术不成功。 整个LV收缩功能正常，排除了LV缺血所致心室扩大和瓣膜活动受限引起的中度二尖瓣反流。 中央型二尖瓣反流排除了前瓣仍然脱垂和后瓣骑跨。 最可能原因是SAM征合并LVOT梗阻，冗长的瓣叶在收缩期前向运动，导致两种影响血流动力学的因素：LVOTO和MR。 2，进一步明确原因，如何使用频谱多普勒诊断？ 经LVOT和AV的CW多普勒最有