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颈部淋巴结超声诊断 赵金惠 本讲座将主要讨论以下问题 正常人颈部淋巴结是否能被超声检测到？ 淋巴结肿大的超声判断标准。 良性淋巴结肿大性质鉴别。 淋巴结肿大的部位与原发病灶之间关系。 钙化结内钙化在颈部淋巴结病中很少见。 大约50－69％的转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结可见结内有钙化灶，应用高频探头扫查可表现为强回声斑，并可伴有声影，分布于淋巴结周边区域 。 淋巴结内出现特征性的钙化是鉴别淋巴结转移癌是否来自于甲状腺乳头状癌的一个重要征象。 结内钙化也可见于淋巴瘤及治疗后的结核性淋巴结，但钙化通常较致密及声影明显。 淋巴结内坏死 淋巴结伴有结内坏死被认为是病理性的。 结内坏死可被分为凝固性坏死和囊性坏死，囊性坏死更为常见。 凝固性坏死表现为淋巴结内部局部回声增强，囊性坏死表现为淋巴结内部出无回声区。 囊性坏死常见于结核性淋巴结及转移自鳞状细胞癌及甲状腺乳头状癌的淋巴结。  门样血流 血流从淋巴门部位放射状向外分支，周边部位没有血流 周边血流 血流沿淋巴结周边分布，并可穿过淋巴结周边，血流不是起自淋巴门 混合型 门部血流和周边血流同时存在 无血流型 淋巴结内部没有血流信号 同时还观察淋巴结内的血管分布是否位移，血管分布位移常常是由淋巴结内囊状坏死和肿瘤侵润引起的。 淋巴结的血流特征 正常的和反应性的淋巴结表现为门样血流或没有血流。 转移性淋巴结通常表现为周边血流或者混杂血流信号。 淋巴瘤样淋巴结主要表现为混杂血流信号。 由于周边血流不出现在正常淋巴结及反应性淋巴结，则它一旦出现，应高度怀疑为恶性。 结核性淋巴结有多种血流状态，类似良性及恶性的表现。 移位血流或者明显的乏血流状态在结核性淋巴结中很常见，这与结核性淋巴结囊性坏死发生率很高有关。 淋巴结的血流特征与性质鉴别 血流阻力 RI和PI在鉴别良恶性淋巴结方面目前还存在争议。 据报道，转移性淋巴结的RI和PI值比反应性淋巴结高。然而，另一项研究发现RI和PI在良恶性淋巴结中并无显著差异。 有研究发现转移性淋巴结的RI和PI一般要比反应性淋巴结高，但是转移自甲状腺乳头状癌的淋巴结，其RI和PI值与反应性淋巴结类似。 结合淋巴结灰阶超声特征和彩色血流特征，鉴别转移性淋巴结和反应性淋巴结具有很高的准确性。因此，在临床实践中淋巴结的血流阻力不是非测不可的。 * 1938年解剖学家Rouviere就提出了颈部淋巴结分区的方法。 1981年Shah等建议用以level为基础的分区法将颈部淋巴结分为5个区域。此后，出现了一系列以level，zone等为术语的分区法，各区之间的分界线是手术标志或体表标志。 1991年，美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会及美国头颈外科学会(AAO-HNS)制定了颈部淋巴结分区方法，即Robbins分区法，这种方法把颈部淋巴结分成6个区域，即（level I 至level Ⅵ ）。现在国内外文献多采用这种分区方法。 颈部淋巴结分区方法 level I 颏下淋巴结及下颌下淋巴结 leve Ⅱ 上颈部淋巴结 (在舌骨水平上方) level Ⅲ 中颈部淋巴结 (在舌骨水平和环软骨水平之间) level Ⅳ 下颈部淋巴结 (低于环状软骨水平) level Ⅴ 颈后三角淋巴结及锁骨上窝淋巴结 level Ⅵ 颈前淋巴结 AAO-HNS分区法（Robbins分区法） 美国癌症联合会(AJCC)1997年在AAO-HNS分区法的基础上提出新的分区方法。 AAO-HNS 1998年重新修正了原先的分区方法,即改良的Robbins分区法。 这两种方法在原来的基础上把某些区域又细分两个亚区。AJCC 的分区方法还增加了Level Ⅶ，即胸骨切迹水平以下的上纵隔淋巴结。 除此之外，根据不同的诊断手段、治疗方法的需要，一些学者还提出了一些其它的分区方法，但这些分区法并未得到广泛应用。 颈部淋巴结新的分区方法 颏下淋巴结 下颌下淋巴结 腮腺淋巴结 上颈部淋巴结(在舌骨水平上方，沿颈内静脉分布) 中颈部淋巴结(在舌骨水平和环软骨水平之间，沿颈内静脉分布) 下颈部淋巴结(低于环状软骨水平，沿颈内静脉分布) 锁骨上窝淋巴结 颈后三角淋巴结 国外一种超声分区方法 颈部淋巴结分布图 超声仪器条件 设定 设备：用7.5MHz以上的线阵探头 用彩色多普勒（能量多普勒）超声时，为显示小血管，应把条件调节到最佳状态： 高敏感性 低壁滤波 余辉中度 彩色增益适度：增加彩色增益达到出现彩色伪像的程度，然后减低增益，到伪像