舒张性心力衰竭合并肺动脉高压(HFpEF-PH)的诊治策略陈灿教授.pptVIP

陈灿 教授 2015.08.15 发病率：与收缩性心衰平分秋色 定义、诊断标准、入选人群的不同使不同文献统计的舒张性心衰发生率跨度较大，范围在30-74%之间。美国心肺血液病研究院2006年公布的资料表明，舒张性心衰已占心衰总人数的52%，使舒张性心衰与收缩性心衰的发病率平分秋色。 发病率：增高的趋势明显 从因心功能不全而住院的病人群体看，收缩性心衰的住院率有下降倾向，而舒张性心衰的住院率有增高的趋势 机制 新理论：心脏的5个生理学特性 与心脏的电生理有关： 自律性 兴奋性 传导性 与机械功能有关：收缩性 舒张性 舒张过程含有被动与主动成分 机制一：钙超载 正常心肌细胞的Ca2+流动： 心肌细胞的舒张障碍：钙超载 试验与临床资料都已表明，存在舒张功能障碍的动物和人体都存在心肌细胞的钙超载。 钙超载：是Ca2+“疏散”功能出现障碍的结果。即任何引起Ca2+再摄入和排出细胞外障碍的因素都能引起钙超载和舒张功能障碍，包括肌浆网再摄入Ca2+、的能力和速率下降、CAMP介导的磷酸化障碍、受磷蛋白的磷酸化下降等 处于缺血、心肌肥大的细胞容易发生钙超载 机制二：心肌细胞的僵硬 正常时，心肌细胞的弹性与肌联蛋白密切相关。肌联蛋白横跨肌小节，在心肌细胞内起到分子弹簧链的作用。心肌细胞收缩时，肌联蛋白处于弹簧被压的状态，因而储存着弹性恢复的势能。心肌细胞收缩结束时，肌联蛋白储存的弹性势能将转化为弹性回复的动能，促进心肌细胞的舒张 当肌联蛋白的表达及数量受损时，心肌细胞的弹性下降，僵硬度增加，并引起舒张功能减退 机制三：左室压力/容积机制 高血压病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄的患者，心室舒张末压得明显升高，左室容量明显缩小，影响了心室充盈，使压力与容量曲线左移，形成向心性重构，长期存在压力负荷过重而发生舒张性心衰 慢性容量负荷过重或扩张型心肌病患者，左室容积明显扩大，心室扩张伴左室舒张末压一定程度的升高，但升高并不明显，常伴发收缩性心衰 其他机制 心率 E峰受损 A峰受损 有效舒张期缩短 不论收缩性还是舒张性心衰，均有左室舒张末压的升高， 只是两者引发的原因截然不同： 收缩性心衰是因左室收缩功能障碍，不能有效射血而使 舒张压升高 舒张性心衰则是舒张功能障碍引起左室舒张末压升高， 后者升高的程度更为明显 显然，左室舒张末压的升高将引起左房压升高，左房衰竭， 进而引起肺静脉压升高，引起肺淤血、呼吸困难、甚至心 室衰竭，这种殊途同归的过程可做为两种不同类型心衰引 起相同临床表现的机制 HFpEF与PH HFpEF合并肺动脉高压（pulmonary hypertension, PH）很常见，约70％的HFpEF患者可能合并 PH，出现PH是HFpEF预后不佳的预测因子 HFpEF-PH的一年死亡率为25％到32％，HFrEF的一年死亡率为22％到29％ HFpEF-PH的危险因素 Thenappan 等研究了HFpEF-PH、动脉性肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)及 HFpEF病例共667例，在多因素变量分析中他们发现： 年龄 高血压 冠心病 右房大 主动脉收缩压 平均右房压 心排量 由于左室或左房功能不全导致左房及左室充盈压增高，继而导致肺静脉压升高，从而激活动脉收缩及血管重塑，有学者认为PH是机体避免出现肺水肿的保护机制，但是，跨肺压差升高进一步增加肺动脉压及右室后负荷，最终导致心室-肺血管之间不匹配 在细胞水平，跨肺压差持续升高导致肺泡-毛细血管屏障损害，其特征是内皮细胞及细胞外基质受损。毛细血管压缓慢的升高还导致压力诱导的肺静脉细胞骨架不可逆的重塑，其机制是通过激活局部生长因子及IV型胶原（基底膜的主要组分）沉积，细胞外基质增厚导致血管外液体储留增加，这些形态学改变导致肺弥散功能受损 从左房压升高到肺泡-毛细血管屏障损害，再发展到肺气体交换受损，在这些病生理过程中，肺动脉及肺静脉发生了改变，比如内膜纤维化、中膜增厚、平滑肌细胞增生及迁移，继而出现肺静脉动脉化 HFpEF-PH的诊断 HFpEF-PH定义为正常的左室射血分数，所以这些病人常被误诊为1型肺高压即PAH，而PAH的预后很差，大多需要加用靶向药物治疗，所以区分出二者是很重要。应该行右心导管进行鉴别诊断，PH–HFpEF是毛细血管后肺高压，而PAH是毛细血管前肺高压 其诊断往往是在诊断HFpEF基础上行右心导管检查 HFpEF的诊断 临