非酮症高渗性糖尿病昏迷.pptVIP

高渗性非酮症糖尿病昏迷 本病是糖尿病急性并发症之一，特点是严重G↑↑，脱水，血浆渗透压↑，而无明显酮症酸中毒。 常以抽搐、偏瘫、意识模糊→昏迷、休克而就诊，误为脑血管意外者甚多。 注意：到昏迷已属晚期，死亡率极高， 我们的责任是早期发现。 临床表现 1、有或无糖尿病史各占1/2，有糖尿病者发现前数日已三多症重（但老年人渴感迟钝、饮食不多则高渗↑↑）。 2、多年龄较大。 3、约5%人首诊因全身抽搐、失语或偏瘫就诊，有些开始神清，输糖后昏迷。 4、查体： 脱水严重（丢失12~15%体重） 呼吸不深，无酮味， 血压↓或正常（严重脱水血压不低是高糖细胞内水→细胞外）休克而无冷汗， 全身抽搐而无脑电图改变，抗癫痫无效，苯妥英钠加重糖尿病（因为抑制胰岛素分泌）。 5、化验：血G↑↑，尿酮+ ，Na↑↑（或正常） 渗透压=2（Na+K）+（血糖mg%）/18+（BUNmg%）/2.8 有效渗透压（280~300正常） 血糖600mg%也可1000mg%以上，BUN60~80mg%，Cr1.4~7.5mg% 6．诱因表现： 感染、急性胰腺炎、脑卒中、肾透析、利尿剂、皮质激素、心得安、甘油、苯妥英钠、静脉给糖。 诊断 病史： 烦渴 多尿 诱因表现：感染，应激， 药物（皮质类固醇） 临床表现： 高渗脱水症状：烦渴，皮肤弹性差， 少尿或无尿 神经系统症状：意识模糊→昏迷 失语，肢体瘫痪 化验检查：血糖（600mg/dl) , 血钠(145mmo/l), 血渗透压(320,350mosl/l), 血肌酐, 白细胞升高 血钾， PH可正常 治疗 疑似病例首先测尿常规 （包括尿糖、酮体）； 抽血标本送检血糖、K、Na、C1、BUN、Cr、CO2CP等； 查WBC、Hb； 血压低者查血型，交叉配血，血培养，尿培养，咽拭子培养； 若CO2CP降低，测乳酸。 取第一批标本后立即静脉输入NS并等待化验结果，争取半小时拿到结果。血糖、K、Na、BUN结果回报后据之计算血浆有效渗透压，若320mosm/1，按下述方法治疗。 液体的选择 低等渗争论，但绝大多数人同意血钠≥155mmol/l时用等渗液. 因等渗液对高渗血浆说已是低渗，但纠正血容有利。 具体考虑： 1.血压正常 渗透压﹤350mmol/l→NS； 渗透压≥ 350mmol/l →半 渗盐水，降至350以下NS； 纠正渗透压首先考虑。 2.血压低 Na≥155(高渗）→半渗NS+全 血（血浆）或代用品 Na﹤155，无论渗透压高低→NS 3.血糖降至250～300mg%改5％GS以防低 血糖、脑水肿 输液速度 如无心脏病 第1小时1升； 第2、3小时共1升， 然后每4小时500~1000ml， 每一个24小时液量的三分之一在头4小时内输入，全日总液量为6~12升，如能饮水则鼓励饮水并酌减静脉补液量。 即使BUN在60mg%，Cr在2mg%，也要补液，BUN：Cr多为30：1，提示血容量不足。 老年及有心血管疾病者补液宜CVP监护 胰岛素 1. 肌注法：先肌注RI 20U，以后4~6U/小时，低血压时不用此法。 2．静脉法： 血压偏低时宜静脉给予RI 4~6U/小时，使尿糖保持+~++，如开始RI治疗后2小时，血糖下降 60mg%/小时，若此时已给足够液量，可提高RI剂量50~100%， 血糖降至250~300mg%时可改输入5~10%GS约每4~6小时500ml，RI 2~3u/小时静脉滴注（或3~6U/小时肌注）； 如此时仍脱水则用5%GNS。头12小时2时测血糖，因有些人需RI量明显下降。不及时减则低血糖。 补钾 在开始给R1时若血K ﹤ 5.5mcq/L时即开始补K ，使血K维持在4~5meq/L,补K时尿量应 30ml/小时，补K量应据血K而定，每2小时测血K（国外） K﹤3meq/L予KCl 2~