呼吸系统病例48-闭塞性细支气管炎.pptVIP

呼吸系统病例 病例摘要-现病史 患儿，女， 4岁6个月， 主因“咳嗽1个月，活动后气促、喘息20d”入院。 病例摘要-现病史 患儿1个月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，有痰，不易咳出。 近20d咳嗽加重，伴活动后气促、胸闷。 入院前8d，院外胸部X线片示右肺不张，纵隔右移，伴左侧肺气肿，右侧肺疝。病因不明。为进一步诊治来我院。 患儿在病程中食欲缺乏，无明显低热、消瘦、盗汗等表现。 病例摘要—个人史及家族史 患儿既往体健， 入院前3个月曾在外院诊断为支原体肺炎(支原体抗体阳性)而住院治疗。当时胸部X线片未见肺不张及支气管-肺先天畸形表现。 否认手术、外伤史; 否认异物吸入史; 否认结核接触史。 病例摘要—体格检查 体温37.5℃，心率98/min，呼吸30/min，血压90/60mmHg，体重18kg，发育正常，营养一般。精神反应差，浅表淋巴结未及异常肿大。 有鼻翼扇动，口唇红润，有轻度三凹征， 气管右侧偏移。两侧胸廓不对称，右胸廓略塌陷，呼吸运动度减低;两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，背部可闻及明显管状呼吸音及少许干啰音;右肺下部叩诊呈实音，左肺叩诊呈过清音。 病例摘要—体格检查 心前区无异常隆起，心音有力，律齐，未闻及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，无杵状指、趾。 病例摘要—辅助检查（1） 血常规:白细胞5.6×I09/L，红细胞4.71 × 1012/L，血红蛋白128g/L，血小板391 × 109/L。 C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率 正常。 痰细菌培养、真菌培养均阴性。 血气分析正常。 病例摘要—辅助检查（2） 胸部X线片:外院胸部X线片(图) 示：左侧肺气肿，右侧肺不张，右侧肺疝; 病例摘要—辅助检查（2） 本院检查示右侧胸廓略塌陷，右肺透光度减低，右上肺野可见弧条带状致密影，右下肺致密，可见少许支气管充气征，右膈角及膈面消失，左肺透光度增加，肺纹理增多，部分肺组织疝入上纵隔(图48-1 B)。 病例摘要—辅助检查（3） 胸部CT;右侧肺体积明显缩小，密度增高，肺不张:近端支气管扩张，远端支气管偏细，左肺代偿性肺气肿， 病例摘要—辅助检查（4） 纵隔肺疝胸部CT三维成象示右侧胸廓小，左侧肺野透光度稍高，可见部分左肺经前纵隔伸向右侧肺野，右侧肺野中后部较致密，右肺体积明显缩小，密度增高，内可见树枝状扩张支气管，心影纵隔明显右移位于右侧胸腔，气管、主支气管右移，气管通畅，右肺上叶支气管开口略细，近端支气管扩张，远端支气管偏细(附48-3)。 病例摘要—辅助检查（5） 病例摘要—辅助检查（6） (5)支气管镜检查:外院支气管镜检查 未见异物。本院检查右中下叶开口通气不畅，局部灌洗有细小粘液栓洗出，未见异物。 (6)肺功能检查:阻塞性通气功能障碍。 病例摘要—治疗经过 治疗经过入院后先后予头孢哌酮舒巴坦(锋哌新)、小剂量红霉素抗感染及抗炎治疗:加强呼吸道管理，予普米克令舒超声雾化； 多次经支气管镜行支气管灌洗治疗，消除管腔内细小粘液栓，改善气道通气。 治疗后，患儿运动后气促及喘息等表现有明显改善。 病例分析—病例特点 ①学龄前女童，起病隐匿，病程迁延。 ②以咳嗽，活动后气促、喘息为主要表现。 ③查体有鼻翼扇动，轻度三凹征，气管右侧偏移，两侧胸廓不对称，右胸廓塌陷，呼吸运动度减低，右下肺呼吸音低，背部可闻及明显管状呼吸音，右肺下部叩诊呈实音。 病例分析—病例特点 ④辅助检查，胸部X线片示左侧肺气肿，右侧肺不张，右侧肺疝；右侧主支气管扩张。支气管镜未见异物。 根据患儿的临床表现及影像学检查特征，本患儿右侧肺不张诊断明确。 肺不张的成因根据其发生机制分为阻塞性肺不张和非阻塞性肺不张。 阻塞性肺不张:因支气管管腔内、外或管壁内的病变引起支气管阻塞而致。 多见于粘液性或粘液脓性痰栓引起的支气管阻塞。其他因素包括异物、肉芽、干酪样物、肿瘤、结石等阻塞支气管管腔， 或如动脉瘤、心脏扩大、异常血管环、肺门淋巴结肿大、纵隔肿瘤等外源性压迫所致支气管阻塞。 非阻塞性肺不张:指叶支气管并无阻塞而有肺叶容量的减少。 此种病例少见，多继发于周围小的支气管和细支气管由于粘液栓或炎性肿胀所致的阻塞。 包括粘连性、被动性、压迫性、瘢痕性和坠积性肺不张。 胸部X线片上可见实变的或塌陷的肺叶内有支气管空气征，表明主支气管仍然通畅。此种现象可见于细菌性肺炎、病毒性肺炎、支气管哮喘和粘液过稠症。 本例患儿表现为右侧肺不张， 常见于气管内、外病变所致的右主支气管完全阻塞， 如支气管异物、 支气管内膜结核、 肿瘤 及化脓性炎症引起的脓性分泌物等引起的阻塞。 病例分析—肺不张病因 患儿无异物吸入史，无呛咳史，无结核中毒症状，无重症感染等: 支气管镜下虽可见右中下叶支气管开口通气不畅，但未发现异物、干酷样坏死