儿童孟氏骨折201402.pptVIP

孟氏骨折——误诊与漏诊 孟氏骨折的漏诊率出乎意外的高漏诊率可达20.8%。 原因： 小孩多不能准确叙述损伤的具体情况和准确的疼痛部位以及医生往往将注意力集中于骨折而忽略桡骨头脱位常发生漏诊。 初诊的x线片多未包括肘关节使桡骨头脱位漏诊。 线机球管未以肘关节为中心以致于桡骨头脱位不明显。 体检时忽略了桡骨头脱位的存在以致读片时未注意此种情况。 患者伤后曾做过牵拉制动使脱位的桡骨头复了位以致来院检查时未发现脱位但固定中可复发脱位 强调对尺骨骨折应常规拍摄肘关节片读片时要注意儿童的特点 ，必要时加拍健侧肘部 线片以资对比。 有学者指出如发现小儿近尺骨鹰嘴部骨折时不管桡骨头有否脱位一定要按孟氏骨折处理。 鉴别诊断 1.儿童孟氏机制下的类同损伤 1）单纯桡骨头脱位（Lincoln 证实为Ⅰ型损伤 的变异类 型） 2）尺骨骨折+桡骨头骺分离 鉴别诊断 2.先天性桡骨头脱位 起病早，双侧。 X线表现肱骨远端和桡骨头颈发育异常： ⑴肘外翻加大 ⑵肱骨小头发育滞后，小，化骨核不规则。 　⑶桡骨头中凹圆盘样结构消失，中央隆起突出，形状不规则。 ⑷桡骨头干角改变 ⑸桡骨过度生长：尺/桡骨比例不正常。 　鉴别诊断 3.神经性疾患 肌力不平衡继发桡骨头脱位，如脑瘫、臂丛损伤等 4.全身多发畸形（综合征）其中的一个表现 Ahler-Danos 综合征 甲髌综合征 Larsyn 综合征 关节松弛症 孟氏骨折的治疗 历史： Speed（1940）主张切开复位并内固定尺骨，同时重建环状韧带。 Evans（1949）主张旋后位复位并维持6~8w。 Bado（1967）同意Evans观点，认为保守治疗是新鲜孟氏骨折的最好治疗办法。 Boyd和Boals（1969）建议加压钢板或髓内钉坚强固定尺骨，但桡骨头应闭合复位，除非闭合复位失败，否则并无切开复位的指征。 孟氏骨折的治疗 一、手法复位（小儿新鲜闭合性孟氏骨折） ——过去治疗孟氏骨折常采用闭合复位及石膏制动，但现在认为闭合复位仅对小儿患者疗效较好。成人孟氏骨折治疗仍存在着争议，推荐对尺骨骨折行切开复位、加压钢板内固定及对桡骨头脱位进行闭合复位。——《积水潭实用骨科学》田伟.2007 治疗原则：先整复桡骨头脱位，再整复骨折。 机理：当桡骨头复位后，支撑作用恢复，则尺骨骨折易于整复。 二、手术治疗 手术指征 ①手法复位失败或复位后不稳定重新移位者； ②尺骨多段骨折及桡骨小头骨折者； ③尺骨开放性骨折需作清创者； ④多发性骨折需要切开复位； ⑤伴有神经损伤者。 ⑥陈旧性损伤，肘关节伸届功能受限及前臂旋转障碍者。 方法 先整复脱位 VS 先整复骨折？？？ 骨折内固定——接骨板、髓内钉、钢针 环状韧带重建——阔筋膜、掌长肌腱 经过多年的争论，趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要。如尺骨内固定坚强，亦无必要重建环状韧带。 ——王亦璁，骨与关节损伤(第四版)，2007 Ⅰ型治疗 尺骨解剖复位：恢复长度，去成角 屈肘同时向后直接按压桡骨头 石膏固定在屈肘110度——120度，前臂旋后 制动时间4——6周，前2周每周拍片观察位置 纠正尺骨向前成角 桡骨头复位 II型治疗 纵向牵引，肘关节伸直，向前按压桡骨头使之复位，肘过伸位制动，石膏三点塑形。 制动3周后开始屈肘练习。 III型治疗 肘关节过伸稳定尺骨鹰嘴，肘外翻应力纠正尺骨成角，向内按压桡骨头使其复位。 制动体位同I型，制动时间4周 注意事项：治疗前后检查桡神经功能情况，并作记录。 IV型治疗 需要手术治 疗，尺桡骨骨折内固定后，其余治疗同I型。 制动时间4-6周 并发症(不常见) 1、活动受限：多在3月内恢复。 2、神经损伤：少见，多为骨间背侧神经损伤， 见于III型骨折，伤后9-12周多可恢复。 3、骨化性肌炎：见于桡骨颈有骨折的病例或反复粗暴整复的病例。 陈旧性孟氏骨折存在问题 1、尺骨成角、短缩 2、桡骨过度生长，头干角异常 3、上尺桡关节及肱桡关节不适应 4、肘外翻 病史越长，治疗越困难，效果越差 ——不能完全恢复对位对线，肘屈伸，特别是前臂旋转受限。 陈旧性孟氏骨折手术指征 12岁以内，无继发桡骨头改变或过度生长，一般病史在3年内。 1、进行性肱桡关节半脱位或脱位 2、进行性肘外 翻 3、前臂旋转受限 4、肱桡或上尺桡关节因关系异常有疼痛 对于无症状、功能尚好的陈旧病例，是否手术治疗存在争议。 陈旧性孟氏骨折治疗方法 尺骨截骨矫正畸形，以钢板或髓内针内固定，桡骨头复位后行环状韧带重建。 1、Bell-Tawse用肱三头肌中央腱束 2、Lloyd-Roberts用外侧肱三头肌腱条 3、用前外侧关节囊重建环状韧带。 谢谢大家！ C