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咯血的诊断思路与鉴别 余杭区五院内科 庞学明 病因与发病机制 1.支气管疾病： (1)常见原因：支扩、肺癌、肺结核、慢支等 （2）少见原因：支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡、支气管内异物。 （3）发生机制：主要是炎症、肿瘤、结石使得支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。 病因与发病机制 2.肺部疾病 （1）常见的有：肺结核、肺炎、肺脓肿 （2）少见原因：肺淤血、肺梗死、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血-肾炎综合征 肺炎引起的咯血常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可痰中带血。 病因与发病机制 3.心血管疾病 （1）原因 较常见于二尖瓣狭窄，其次是先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压，肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。 （2）机制：多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。 病因与发病机制 4.其他： （1）血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再障 （2）某些急性传染病：出血热、肺出血型钩端螺旋体病 （3）风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮、Wegener病、白塞病 （4）气管、支气管子宫内膜异位症 临床表现 1.年龄 （1）儿童：慢性咳嗽伴少量咯血与低色素性贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症。 （2）青壮年咯血：常见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。 （3）40岁以上有长期吸烟史（纸烟20支/日*20年以上）-肺癌 临床表现 2.咯血量 （1）小 量：每日（24小时）咯血量100ml （2）中等量：100~500ml/日 （3）大 量： 500ml /日以上或一次咯血100~500ml 大量咯血主要见于空洞型肺结核、支扩和慢性肺脓肿。 支气管肺癌大量咯血少见，主要表现为痰中带血，呈持续性或间断性。 慢支和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常有剧烈咳嗽。 临床表现 3.颜色和性状 （1）鲜红色 ：见于肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病、肺动脉高压等所致的咯血。 （2）铁锈色血痰：大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血。 （3）砖红胶冻样痰：见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。 （4）暗红色：二尖瓣狭窄 （5）浆液性粉红色泡沫样痰：急性左心衰竭。 （6）粘稠暗红色痰：肺梗死。 伴随症状 1.伴发热 ：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌。 2.伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌 3.伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎 4.伴脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染。其中干性支气管扩张仅表现为反复咯血而无脓痰。 伴随症状 5.皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病。 6.伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌 7.伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死。 8.伴心脏症状：心脏瓣膜病、肺梗死等。 问诊要点 1.确定是否咯血 2.发病年龄及咯血性状 3.伴随症状 4.个人史 病例分析 李ⅩⅩ，男，58岁，工程师。 主诉：咳嗽、咯痰2个月，间断咯血1个半月。 现病史：2个月前患者无明显诱因出现咳嗽、咯白粘痰。 1个半月前出现咯血，为痰中带鲜红色血丝， 半个月后变为痰中带血块，每日约14-15口。外院查胸部CT（后有）。当地医院予抗炎、止血治疗，效果不佳。半个月前出现低热，午后为著，伴胸闷、心悸、乏力、纳差、盗汗、消瘦。门诊查血常规：WBC 6.0×109/L N 65% ??Hb 76g/L. ??动脉血气pH7.47 PO2 90mmHg PCO229mmHg. ??ECG示房早，短阵房速。患者自发病以来二便正常，精神差，睡眠可。 既往：体健，生于安徽，父死于肺癌，母患肺气肿，姐妹均患哮喘。 入院查体：T：36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 Bp：110/60mmHg。贫血貌，右肺呼吸音低，右下肺少许湿罗音，胸骨左缘三、四肋间可闻及Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音。腹及四肢（-） 。 病例分析 入院后辅助检查： １、血常规： WBC总数及分类正常，Hb59-69g/L，ＲＢＣ大小不等，PLT正常，Ret 4.53%（↑ ）。 尿、便常规正常。 ESR24mm/第一小时末。 ２、血生化：TBIL47.6μmol/L（↑） ALB34.2g/L（↓）  3、动脉血气：pH7.48 PO2 65mmHg PCO232mmHg 4、肿瘤标志物：CEA、CA19-9、SCC、NSE、细胞角蛋白19片段均在 正常范围。 5、痰涂片找抗酸杆菌三次均（-） 痰培养三