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脊髓损伤患者病例讨论 神经内科 程娜 2017.9.26 病例汇报: 4床 尚吉美 男 80岁 住院号：201709237 主要诊断：肢体无力 简要病情分析：老年男性，起病急，既往有脑积水病史，因四肢无力3天入院，查体：T：36.2℃ P:64次/分R19次/分 BP：150/90mmHg，神志清，言语流利，眼动充分，无眼震。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈部、右肩关节压痛。双肺呼吸音粗，无啰音。左侧上肢肌力2级，左侧下肢肌力3_级，右侧上肢肌力2级，右侧下肢肌力3_级，四肢肌张力低，双侧肢体针刺痛觉对称。双侧巴氏征阴性。大小便失禁。 讨论：脑梗死？颈髓损伤？ 双上下肢抬起困难，伴颈部右肩部疼痛左侧上肢肌力2级，左侧下肢肌力3_级，右侧上肢肌力2级，右侧下肢肌力3_级，四肢肌张力低，双肺呼吸音粗，无啰音。大小便失禁。 颅脑3D-CT示：双侧脑室扩大考虑脑积水，脑内多发腔隙梗死灶，符合老年性 脑改变表现。 颈椎MRI示：符合颈椎病表现，C2/3-C6/7椎间盘突出并c2/3\c3/4/c4/5水平双侧 神经管狭窄、C4/5水平颈髓异常信号。 患者诊断：1、四肢无力查因 脑梗死？颈髓损伤？2、脑积水 目前患者情况：肺部感染，DIC不能排除，肾功能不全，肺部感染。 作为责任护士或值班护士 我们应该怎么做？做什么？为什么这样做？ 今天讨论的内容： 1、如何护理颈髓损伤病人 2、学习脊神经相关知识 3、简单判断脊神经支配平面及阶段 4、相关病理征及查体 常见的护理诊断及护理措施 一、营养失调：低于机体需要量——与咀嚼困难或吞咽困难有关?护理措施：?1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射；?1、准备好有效的吸引装置；?2、使病员处于正确的体位；?3、对病人进行健康教育和指导。 ?二、营养失调：低于机体需要量——与获得食物困难或无能力获得食物有关?护理措施：?1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。?2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；?3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；?4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。 体液不足：?一、体液不足：与摄入减少有关?护理措施：?1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口；?2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、?3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。 ?二、体液不足：与体液丢失过多有关?护理措施：?1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；?2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理；?3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入；?4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。 体液过多：?一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 ?二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关?护理措施：?1、了解水肿原因，给予对症治疗；?2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染?3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；?4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡；?5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）；?6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位；?7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液；?8、进行健康教育，用药指导。 清理呼吸道无效：?清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。?护理措施：?1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置；?2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法；?3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度；?4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。 ?气体交换受损：?气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关?护理措施：?1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习；?2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸；?3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用。 讨论内容 1、针对