醛固酮拮抗剂在心衰中的应用.pptVIP

醛固酮拮抗剂在心力衰竭治疗中的应用 慢性心力衰竭的有效治疗药物 β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在慢性心力衰竭治疗中的基石地位已无庸置疑。 然而，β受体阻滞剂和ACEI对肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的阻滞仍是不完全的。血管紧张素I仍可经旁路降解为血管紧张素II，并使醛固酮水平增高，对心衰产生不利的影响。因此，醛固酮受体拮抗剂的使用应对心衰患者有所帮助。 慢性心力衰竭的有效治疗药物 ESC、ACC/AHA及中国慢性心衰指南根据醛固酮受体拮抗剂的循证证据，均对醛固酮受体拮抗剂在心衰中的应用做出了建议。 2012年欧洲心脏病学学会发表的更新指南又将醛固酮拮抗剂治疗心力衰竭的适用人群扩展到纽约心脏病协会心功能分级II级患者。 人们对醛固酮致病作用已有50多年的历史，但相关指南推荐使用醛固酮拮抗剂治疗纽约心脏病协会心功能分级III~IV级、左心室射血分数≤35%的重度心衰患者却仅有10年的时间。 1 对醛固酮致病的认识 早在50年前，Luetscher 和 Johnson 就观察到在患者心力衰竭患者的尿液中含有某种具有潴留钠离子特性的类固醇激素。随后，Davis 等通过选择性的静脉血采样和液相色谱法分析，确认此物质是心力衰竭是由肾上腺过度分泌的激素，命名为醛固酮。 以后研究发现，在心力衰竭患者中，尽管最大限度地阻断了肾素-血管紧张素系统，但血清醛固酮水平仍然升高（这就是所谓的“醛固酮逃逸”现象），其升高程度与疾病的严重性和预测的死亡率相关。研究认为醛固酮是一个可促进心室和血管重塑以及心力衰竭进展的强有力的介质。 1 对醛固酮致病的认识 醛固酮是一种甾体类盐皮质激素，其病理性增加与肾上腺分泌增多、组织器官自分泌和肝脏清除率下降等有关。在心力衰竭患者中，促进醛固酮分泌的主要因素包括血管紧张素II、血清钾浓度和促肾上腺皮质激素水平等，而醛固酮对心脏具有促进心肌细胞肥大和间质纤维化的作用。 1 对醛固酮致病的认识 新近进行的转基因小鼠模型试验证实，心脏特异性的11β-羟基固醇2型脱氢酶的过度表达和盐皮质激素受体的激活会导致心脏的向心性重塑、心肌纤维化并诱发动物早期死亡，但给予醛固酮拮抗剂治疗可使重塑得以改善、生存率亦得到提高。 2 醛固酮的致病机制 病理性醛固酮分泌增多对机体的损害是多方面的。在心力衰竭患者中，醛固酮主要通过对心脏、血管系统和肾脏的多效性作用促进重塑以及影响心力衰竭的发生和发展。 2 醛固酮的致病机制 醛固酮在心力衰竭发生和发展中的多效性 心脏 血管系统 肾脏 心肌细胞肥厚 内皮细胞肥厚 水-钠潴留 间质纤维化 血管平滑肌细胞肥厚 钾、镁的丢失 冠状动脉粥样硬化 动脉粥样硬化 肾小球硬化 尿钠肽合成减少 一氧化氮的生物效应降低 肾小管间质纤维化 去甲肾上腺素摄取减少 血管舒缩功能障碍 促进细胞凋亡和蛋白尿 血小板聚集 2 醛固酮的致病机制 2.1 水-钠潴留与促进心肌重塑作用 心力衰竭时RAAS系统激活，醛固酮合成和分泌增加且与心力衰竭的严重程度成正比，短期内可以增加心排量而起到代偿作用，但长期却会引起水-钠潴留、电解质紊乱和心力衰竭加重。醛固酮可增加钾、镁排泄，加重低钾、低镁血症，增加心力衰竭患者的室性心律失常和猝死的危险。 2 醛固酮的致病机制 2.2 醛固酮逃逸现象 ACEI已成为慢性心力衰竭治疗的基石，短期使用ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）均可降低循环中的醛固酮水平。但长期（3个月以上）使用ACEI后，循环醛固酮水平却不能保持持续的降低而反有所增高，出现醛固酮逃逸现象。这种现象不能用糜酶旁路来解释，且联合使用ACEI和ARB也不能完全长期抑制醛固酮的产生. 注：糜酶旁路：长期应用ACEI时，由于AI 水平增高，人体可通过旁路（胰蛋白酶、组织蛋白酶和糜蛋白酶等）合成AII，进而增加醛固酮的分泌。 2 醛固酮的致病机制 2.3致心肌缺血和心律失常作用 2.3.1醛固酮可因致心肌纤维化而损伤大动脉顺应性，致心肌肥厚使冠状动脉储备能力下降； 2.3.2醛固酮可阻断心肌对儿茶酚胺的摄取而增强交感神经活性，增加心率和心肌耗氧量。 慢性心力衰竭患者的基线血浆醛固酮水平与血镁水平呈显著负相关关系。而低镁血症会导致冠状动脉痉挛而引起心肌缺血，此外，慢