风湿性心脏病影像诊断与鉴别.pptVIP

风湿性心脏病 概 论 是各类心脏病中最常见的一种 心肌、心内膜及心包均可被累及 90％以上的慢性风湿性心脏病可由于心内膜炎而侵及瓣膜引起瓣膜病变（狭窄和关闭不全） 各瓣膜发病率： 二尖瓣→主动脉瓣→三尖瓣→肺动脉瓣 分 类 大部分风湿性心脏病是由于风湿病损害心瓣膜引起的可分为： 一、二尖瓣狭窄 二、二尖瓣关闭不全 三、二尖瓣狭窄伴关闭不全 四、主动脉瓣狭窄 五、主动脉关闭不全 六、主动脉狭窄伴关闭不全 七、三尖瓣病变 八、联合瓣膜病 单纯二尖瓣狭窄 约占风湿性心脏瓣膜病变的40%，及占二尖瓣损害病例的半数 二窄时血流动力学改变 临床表现 症状的轻重与狭窄程度、代偿机能以及有无活动性风湿性心脏炎并存有关； 症状：劳累后心悸、气促，咳嗽等 ? 端坐呼吸、咯血、肝肿大、下肢水肿及颈V怒张等； 体征：心尖扪及震颤；心尖舒张期隆隆样杂音；第一心音亢进；二尖瓣开放拍击音。 X线表现 心脏多呈“二尖瓣”型 左房、右室增大 左心室缩小 主动脉缩小或正常 肺血改变：肺淤血 二尖瓣钙化 右心房增大 二尖瓣关闭不全 不多见，约占风湿性心脏病的6% 血流动力学改变 临床表现 单纯二漏一般不引起自觉症状，除非左室增大达相当程度，或在重体力活动时出现 症状：气促、心悸、胸闷等 体征： 心尖区粗糙、音调较高收缩期吹风样杂音，向腋中线传导 可伴收缩期震颤 X线表现 左心房和左心室增大 肺淤血 多无明显肺循环高压，但二尖瓣返流严重者可出现肺动脉高压 右心室增大 左房、左室区域搏动增强 二尖瓣狭窄伴关闭不全 约占二尖瓣膜病变的42%，与单纯二尖瓣狭窄同样常见 血流动力学改变 血流动力学改变与“二窄”和“二漏”的程度有密切关系 以“二窄”为主，其血流动力学改变类似“二窄”，但可伴有左心室大 当“二窄”和“二漏”的程度相仿，或以“二漏”为主，则左房的负担明显加重，右心室增大较明显，相应肺循环改变亦较明显 临床表现 症状：与二尖瓣狭窄、关闭不全程度相关 体征：心尖区可听到收缩期和舒张期杂音 X线表现 二尖瓣损害以狭窄为主： “二窄”表现 相应的肺循环高压征象 偶可并存轻度左室增大 二尖瓣损害以关闭不会为主： 50%病例能反映出“二漏”的征象 严重“二漏”?肺循环高压和右心室增大 X线表现 二尖瓣狭窄和关闭不全的程度相当者： “二窄”和“二漏”的征象显著 双心室增大 左心房高度增大 较明显的肺循环高压改变 主动脉瓣狭窄 是风湿病变的结果，单纯风湿性主动脉瓣狭窄并非少见 血流动力学改变 临床表现 狭窄程度达1/3以上时会出现症状 症状： 劳动后气促 冠脉供血不足?心绞痛、头晕或晕厥 体征： 胸骨旁右第二肋间粗糙、响亮的收缩期杂音，向颈部传导，震颤 主动脉第二心音减弱，收缩压降低 X线表现 心影呈“主动脉”型或近似“主动脉”型，左心室肥厚、扩大 升主动脉中下段局限性扩张，搏动增强——重要X线征 主动脉瓣区钙化 主动脉关闭不全 单纯主动脉瓣关闭不全少见，更多的是以联合瓣膜病出现 血流动力学改变 临床表现 单纯性的症状不明显 体征： 于主动脉瓣区或胸骨左缘第三肋间听到舒张期吹风样杂音 主动脉第二心音减弱 脉压增大 股动脉枪击音或周围血管征 X线表现 心脏呈“主动脉”型 左心室增大（以扩张为主） 主动脉升弓部普遍扩张 左室及主动脉搏动增强，陷落脉 当左心衰时，左房室均增大，搏动减弱，肺内出现肺静脉高压改变 整个X线表现与关闭不全的程度有关 主动脉瓣狭窄伴关闭不全 常以其中一种占主要地位，一般多见以关闭不全为主 在慢性风湿性心湿性心脏病中，单纯主动脉狭窄或关闭不全比较少见 多数是两者同时存在，其中一种改变占主要地位 X线平片表现主要反映占主导地位的瓣膜损害 诊断时需结合临床听诊等资料 三尖瓣病变 概 论 三尖瓣病变较少见，常和二尖瓣和主动脉瓣病变同时存在 三尖瓣关闭不全多为相对性的，常为右室扩大，三尖瓣环扩大所致 一般三尖瓣病变兼有狭窄与关闭不全，以关闭不全为主要改变 血流动力学改变 临床表现 颈V怒张、肝大、腹水、下肢浮肿 胸骨左缘3~5肋间（三尖瓣区）收缩期或舒张期杂音 X线表现 其它瓣膜病变引起的改变 明显的右心房增大 上腔静脉扩张 明显的三尖瓣损害时肺淤血和肺循环高压反而减轻 联合瓣膜病 是风湿性全心炎的后果 累及多个瓣膜，以二尖瓣+主动脉瓣最常见 X线表现 常仅反映受累较严重的瓣膜和血流动力学后果 或同时出现有血液动力学意义的两位瓣膜损害动征象 风心二尖瓣双病变 A.正位 B.左前斜位片 左室 主动脉 左室后负荷增加 左心室增大 狭窄后扩张 舒张期 主动脉血液 左心室 反流 左心室容量负荷增加 左室扩大肥厚 收缩期 主动脉扩张 风心 主漏 正 位 心脏向左下增大，心影