宫腔镜在不育不孕中的应用.pptVIP

宫腔镜在不孕不育症诊治中的应用 中山大学第二附属医院妇产科张清学 宫腔镜检查 宫腔镜检查可以直接窥视宫腔内景，观察宫内病灶表面、色泽、形状、血管分布、内膜情况，在不孕不育症的诊治中发挥越来越重要的作用。据统计，在进行宫腔镜检查的不孕症患者中原发性不孕约占60%，继发性不孕占40%。 宫腔镜检查 宫腔镜检查未发现异常者约有40%，宫内异常约占60%，包括子宫内膜息肉、子宫肌瘤（尤其是粘膜下肌瘤）、宫腔疤痕和粘连、子宫畸形、内膜病变、宫内异物等，有时还能发现宫角和输卵管间质部近段息肉或粘连等。通过对患有习惯性流产、不孕症的妇女进行宫腔镜检查，可探讨其病因，也可以对这些病变进行有效的治疗。 宫腔镜手术 诊断性宫腔镜可用气体（CO2）或液体（5%葡萄糖）膨宫，手术宫腔镜一般以液体膨宫为宜，一方面膨宫液体可以及时冷冻并带走手术过程中产生的热量，另一方面可以不断冲洗保持宫腔内视野清晰，宫腔镜手术前一天行宫腔插管以充分扩张宫颈管，手术时扩张宫颈达10号，以便手术器械能自如进出宫颈管。 宫腔镜检查 开始检查即可将镜置入宫腔，检视宫底、两侧宫角、输卵管开口、子宫前后壁、然后边退镜边检视宫颈内口和宫颈管，若开始时置镜困难，可边膨宫边在直视下推进抵宫颈内口，辨明宫颈内口和宫腔方向，顺轴进入宫腔，按顺序推进、旋转检视宫腔、宫角、输卵管开口、宫底以及宫颈内口和宫颈管。 宫腔镜检查 正常宫腔呈上宽下窄的卵圆形腔隙，轮廓规则且平滑，宫底可稍隆起，输卵管子宫开口往往隐蔽于宫角深处，当镜体接近宫角时，输卵管开口清晰可见。随着月经周期的变化，子宫内膜在月经周期的不同时相亦发生相应变化，在宫腔镜下的表现亦各不相同。 正常子宫腔 正常子宫腔 正常子宫角 正常子宫角 正常子宫角 正常子宫角 正常子宫角 正常子宫角 正常宫颈管 正常宫颈管 可用宫腔镜诊断和治疗的疾病： 子宫内膜异常：根据临床观察，在宫腔镜检查的不孕患者中，子宫内膜异常原发性不孕明显多于继发性不孕，而子宫内膜异常者继发性不孕的危险率达1%，子宫内膜异常包括子宫内膜息肉（约占不孕症患者的14.5%）、子宫内膜增殖症（约10.0%）、子宫结核（1.6%）、子宫内膜癌及肉瘤（0.6%）。 子宫内膜肥厚（增生过长） 子宫内膜腺瘤型增生过长 子宫内膜癌 子宫内膜癌 子宫内膜癌 子宫内膜癌 子宫内膜息肉： 多发性子宫内膜息肉，可行全面刮宫；对于单个较大的息肉，蒂位于子宫下段者，可经宫腔镜定位，用长弯钳或卵圆钳夹出；若蒂位于子宫上段，尤其是位于输卵管开口者，可在宫腔镜直视下用活检钳夹持取出，对蒂宽而近子宫底部的大息肉，可用套圈截取切除，亦可在宫腔镜直视下电切，切割深度须达肌层，以免复发。 子宫内膜息肉 子宫内膜息肉 子宫内膜息肉 子宫内膜息肉 子宫内膜息肉（肌性） 子宫肌瘤： 子宫肌瘤并不一定都引起不孕，肌瘤的大小、位置不同对妊娠的影响也不同，即使有较大的肌瘤也可正常妊娠、分娩者，相反也有很小的肌瘤而导致不孕、流产者，据统计，以不孕为主诉者，子宫肌瘤或子宫腺肌症约占1.7%～11.9%。 粘膜下子宫肌瘤（带蒂） 粘膜下子宫肌瘤 粘膜下子宫肌瘤 粘膜下子宫肌瘤 粘膜下子宫肌瘤 粘膜下子宫肌瘤 粘膜下子宫肌瘤+IUD 肌壁间子宫肌瘤 子宫肌瘤 可因以下几个方面引起不孕：①肌瘤位于宫颈管或宫角时，导致宫腔、输卵管或宫颈变形，造成阻塞，影响受孕；②子宫肌瘤妨碍肌肉的收缩，影响精子上行；③子宫肌瘤刺激影响孕卵着床；④子宫肌瘤影响子宫内膜基质层的血供，“静脉回流障碍说”认为子宫内膜循环障碍可导致内膜组织成熟障碍、内膜增生、糜烂，因为子宫内膜的损害而影响孕卵着床发育。 子宫肌瘤 小于2厘米者，应先切肌瘤蒂部，再用卵圆钳夹出；大于2厘米者，应该自肌瘤表面切割，待肌瘤体积缩小后钳出。无蒂粘膜下肌瘤，应该先切肌瘤包膜，然后将肌瘤切成碎片取出；如肌瘤部分深埋于子宫壁内，可边切边用宫缩剂，使肌瘤向宫腔突出，直至完全切除，亦可将肌瘤切至与周围肌壁平行为止； 子宫肌瘤 壁间肌瘤内凸型，先在肌瘤突起处开窗，将肌瘤切成碎片，边切边用宫缩剂，使肌瘤突向宫腔，完全或部分切除。过去对希望保留生育功能的粘膜下肌瘤患者多采用经腹作子宫肌瘤剜出术，不仅创伤大，子宫壁有瘢痕，术后恢复时间长，而且术后即使妊娠，剖宫产率亦大大增加；宫腔镜粘膜下肌瘤切除术，在保留子宫的前提下去处病灶，为该类患者带来了福音，术后月经过多的缓解率可达93%，术后成功妊娠分娩率可达58%。 子宫粘连： 子宫颈管或宫腔粘连多见于继发性不孕症患者，约占受检者的10.5%，此类病人多有子宫手术操作或宫腔感染病史，镜检可见宫颈管或宫腔部分或全部粘连。目测组织学类型可分为膜性、肌性和结缔组织性宫腔粘连 子宫肌瘤 分离粘连的方法有：①先经宫腔镜定位后，用弯血管钳撑开分离；②在宫腔镜