基本公共卫生服务项目高血压病人和糖尿病病人的管理.pptVIP

四、服务要求 一）如何筛查和发现高血压患者： 社区卫生诊断和门诊服务等途径 二）高血压患者的健康管理： 由社区、乡（镇）医生负责 主动与患者联系，保证管理的连续性 三）随访方式： 门诊就诊、电话追踪、家庭访视等。 四、服务要求 四）积极应用中医药方法： 开展健康管理服务 五）加强宣传： 居民愿意接受服务 六）服务入档案： 每次提供服务后记入患者的健康档案 五、考核指标 一）高血压患者健康管理率 ：发现指标 二）高血压患者规范管理率 ：管理指标 三）管理人群血压控制率 ： 效果指标 六、高血压患者随访服务记录表 见附件：高血压患者随访服务记录表 2型糖尿病患者 健康管理服务规范 2型糖尿病患者健康管理服务规范 一、 服务对象 二、 服务内容 三、 服务流程 四、 服务要求 五、 考核指标 六、2型糖尿病患者随访服务记录表 一、服务对象 辖区内35岁及以上 2型糖尿病患者 二、服务内容 一）２型糖尿病筛查管理 二）２型糖尿病随访管理 三）健康检查 二、服务内容 一）２型糖尿病筛查 2型糖尿病高危人群： 工作中发现，生活方式指导 ，建议 每年至少测量1次空腹血糖。 2型糖尿病患者 ： 每年提供4次免费空腹血糖检测，至少4次的面对面随访 。 二、服务内容 二）随 访 管理 1.评估是存在糖尿病危急症状 ：是转诊，否 2.询问上次随访到此次随访期间的症状 3.计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动 4.询问患者疾病史、生活方式 5.了解患者服药情况 6.根据血糖和症状体征，对患者评估分类干预 7.对所有的患者进行针对性的健康教育 二、服务内容 糖尿病危急症状：有以下危险情况之一 血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg； 有意识改变、烂苹果样丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）； 体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常， 存在不能处理的其他疾病， 干预措施：处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊情况 二、服务内容 对糖尿病患者管理进行评估分类干预 1、满意：（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重， 干预措施：预约下一次随访时间 ； 2、不满意：第一次出现 （空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应， 干预措施：更换或增加降糖药物，2周时随访。 3、不良反映或并发症：连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，出现新的并发症或原有并发症加重， 干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 二、服务内容 三）健康检查： 2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查 ； 具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表 三、服务流程 四、服务要求 一）发现2型糖尿病患者： 社区卫生诊断和门诊服务等途径 二） 2型糖尿病患者健康管理： 由社区、乡（镇）医生负责 应主动与患者联系，保证管理的连续性 三）随访方式： 门诊就诊、电话追踪和家庭访视等 四、服务要求 四）积极应用中医药方法 五）加强宣传： 告知服务内容，患者愿意接受服务 六）服务入健康档案： 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 五、考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率：发现指标 = 年内已管理糖尿病人数 / 年内辖区内糖尿病患病总人数×100％ （二）糖尿病患者规范健康管理率：管理指标 = 按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数 / 年内管理糖尿病患者人数×100％ 五、考核指标 （三）管理人群血糖控制率 ：效果指标 =最近一次随访空腹血糖达标人数 / 已管理的糖尿病患者人数×100％ 六、2型糖尿病患者随访服务记录表 见附件： 2型糖尿病患者随访服务记录表 * * * * * 《国家基本公共卫生服务规范》 2012年 高血压患者健康管理服务规范 糖尿病患者健康管理服务规范