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局麻药毒性反应 局麻药分类 酯类 普鲁卡因 氯普鲁卡因 丁卡因 酰胺类 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 局麻药毒性反应的原因 一次用量超过病人的耐量 ? 误注入血管内 ?作用部位血供丰富，未酌情减量，或局麻药中未加肾上腺素 体质衰弱等原因使耐受力下降 局麻药中毒的表现和分类? 一、毒性反应 立即毒性反应 应用小剂量的局麻药后数秒钟即可发生反应，多见于注入血管所致 （给药数毫升即出现意识丧失、惊厥等中枢神经毒性症状） 延迟性毒性反应 给药5～30min出现过量局麻药注入血管外吸收所致 主要为中枢神经及心血管系统的表现 二、过敏反应 临床一般分为两类 过敏 过敏反应比较少见 主要是酯类普鲁卡因 （若病史中有此药过敏者不用为妥） 特异质中毒、高敏 极小剂量即发生严重过敏者为特敏 局麻药毒性反应的影响因素 局部血供、药物浓度、注药速度、血管损伤、血浆中酯酶降低、肝、肾功能减退、严重贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、饥饿体衰、误入血管可使毒性反应增加 （粘膜麻醉及下呼吸道吸收几乎近于静脉注射） 局麻药混合 目前采用几种局麻药混合使用，其毒性是增加或相减，以及药效是否呈相加作用尚难定论 多数人认为长效短效结合后由于两种药吸收峰值不同，则毒性反应相对降低。但总的是两种局麻药的毒性是相加的，使用时应警惕 常见局麻药的毒性反应 中枢神经毒性 心脏毒性  中枢神经毒性（1） 前驱症状:舌或唇麻木、头痛、头晕、共济失调、面红，继之耳鸣、视物模糊、多语兴奋状态，甚至一过性意识丧失，血压升高、脉搏增快（中枢神经系统中毒初期的兴奋性症状 ） 中期（中度）:面肌抽搐、四肢颤搐、呼吸急迫、血压升高，但脉搏洪大减慢，惊厥。严重时脑电图出现癫痫波 晚期（重度）:血药浓度进一步升高时意识消失，呼吸减慢或停止，血压下降→中枢抑制→心脏停跳 中枢神经毒性（2） 中枢抑制状态 （常由皮层开始向下发展至延髓 ） 表现为嗜睡，痛觉丧失无反应，意识丧失肌肉松弛，皮肤苍白，同时血压下降，脉搏细弱，呼吸浅慢，心血管虚脱，死亡 中枢神经毒性（3） 局麻药效和中枢毒性的关系 效力越强，浓度越高，毒性越大 中枢神经毒性的增强因素 高CO 2 血症、酸中毒等 （若PaCO 2 由25～40mmHg增至65mmHg以上 时，用药量应减少1/2 ） 心脏毒性 （1） 心脏传导的动作电位和钠通道有关 因局麻药为钠通道阻滞药，可使心房肌、心室肌及浦肯野氏纤维的动作电位，持续时间延长，不应期也相对延长，因此出现PQ间期和QRS波延长 当局麻药浓度升高，钠通道同时被阻滞可出现窦缓、窦性停搏及房室传导阻滞。 心脏毒性 （2） 惊厥、高烧、低蛋白血症、高CO 2 血症、酸中毒、低氧血症的病人可增强局麻药的心脏毒性。 孕妇可增强其心脏毒性，但机制不明。  心脏毒性 （3） 布比卡因的毒性问题，1979年Albribht指出，布比卡因有严重的心脏毒性，将临床用量布比卡因误注静脉可引起心室纤颤、室速，且复苏困难，而注入临床剂量的利多卡因可出现室速，而无其它严重心律失常 心脏毒性（4） 每本教科书上都会说“布比卡因绝对不能注入血管内”。原因是1）布比卡因的心血管毒性要明显大于其他局麻药；2）由布比卡因引起的心脏骤停难以挽救，因为它对钠通道结合牢固且时间长；3）大量的令人痛惜的布比卡因致命的临床病例报道。 局麻药中毒的预防 对局麻药毒性反应必须积极预防并早期发现、及时处理。 预防措施包括： ①一次用药不能超过限量 ②注药前必须回抽无血液 ③根据病人具体情况和注药部位酌减剂量 ④如无禁忌，局麻药液中加1：20万肾上腺素 ⑤局麻前给予适量的神经安定药，提高中枢神经系统发生毒性反应的阈值 治疗 治疗原则： ①发生毒性反应后，应立即停止使用局麻药，吸入氧气 ②轻者可肌注或静注安定0．1mg／kg或咪唑安定 ③如已发生抽搐或惊厥，给予起效快的硫苯妥钠（1～2mg／kg）静脉缓慢注射。若抽搐仍不能制止，在有气管插管条件及麻醉机的前提下，可考虑给予肌肉松弛药，如琥珀酰胆碱，美维松 ④如出现低血压，可用麻黄碱或间羟胺等药物维持血压稳定，心动过缓则静注阿托品。一旦呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏 警示 在临床麻醉实践中，使用局麻药最担心的问题来自于其毒性反应：中枢神经系统