关节置换术后出血的综合管理.pptVIP

不预防 vs. 药物预防？ 不预防 发生DVT 发生致死性PE DVT远期并发症的风险 增加 … 死亡 医疗纠纷 巨额医疗费用 患者生活质量严重下降 … 药物预防 VTE的发生率大大下降 DVT的远期并发症风险 大大下降 可能会发生出血(以皮下 瘀斑和伤口出血最为多见) … 对出血进行对症处理 或不处理（轻症） 暂停抗凝药物的使用 避免了医疗纠纷 … 孰轻孰重？ 抗凝药物预防VTE的获益远大于其出血风险! Background * 对33项采取药物预防随机对照临床试验进行了分析，以评价抗凝药物预防及其出血并发症的发生率情况。结果表明，注射部位瘀斑和手术切口血肿是抗凝药物主要的出血并发症，而这些是我们的医生有能力去处理，且不会给患者带来严重后果的。外科医生所担心的严重出血并发症如胃肠道出血和腹膜后出血的发生率实际上是很低的。 所谓“及早发现”是指术后需要密切观察病人的情况，所谓“及时处理”是指发生出血事件后的一个标准处理流程。 所有出血中最常见的是小出血，发生率5.6%，大出血只有0.3%，这两数据都非常的低，说明抗凝药物是安全的。 对于小出血，处理策略是：推迟下次给药时间，局部按压，权衡抗凝获益与风险，决定是否停用抗凝药物。 对于大出血，处理策略是：停用抗凝药物；局部按压；评估手术；补液；输血；血流动力学支持；新鲜冰冻血浆；凝血酶原复合物(PCC)；重组VIIa因子。 对于非常罕见的致命性出血，处理策略在大出血的基础上评估手术探查止血。 这里提到了PCC，凝血酶原复合物。 * * 我们来总结一下：在患者没有抗凝禁忌症的情况下，我们来比较不预防和预防带来的不同结果。很显然，采取抗凝药物预防的获益远大于其所带来的出血风险。因此，我们不能因小失大，因为害怕出血，而放弃采取抗凝药物来预防VTE。 关节置换术后出血的综合管理 骨科大手术后患者出血风险增加 手术切口 机体应激状态 抗凝治疗能够有效降低VTE事件发生， 关节置换术后存在出血风险 目录 关节置换术后患者即使不接受抗凝治疗仍然存在出血风险 J Bone Joint Surg Am. 2000 Jul;82-A(7):929-38 荟萃分析，纳入52项研究，包含11000例THA患者，图为安慰剂治疗组患者出血发生率 伤口小出血：伤口血肿，不需要手术减压；总体小出血：包括伤口小出血、注射部位出血和鼻衄；伤口大出血：伤口血肿，需要手术减压；总体大出血：伤口大出血和非伤口大出血（胃肠道、腹膜后出血、硬膜外血肿） 抗凝药物用于关节置换术后患者不增加出血风险 P=0.305 RECORD1-3汇集分析 J Bone Joint Surg [Br] 2009;91(5):636-44 ACCP9：骨科手术的一般出血危险因素 一般出血危险因素： 既往大出血（以及既往出血风险与本次风险相似） 严重肾功能衰竭 联合使用抗血小板药物 手术因素：本次或既往手术中出现难治性出血，扩大手术区域及翻修手术 CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S 查找更多关于出血相关因素的研究，补充至前一张？？ 关节置换术后出血的影响因素 Aglitti P. et al., Clin Orthop. 2000:371:169-177; Ranawat CS., J Bone Joint Surgy Br. 1991:73(5):779-782; Royston D. et al., Int Anesthesiol Clin. 1995;33(1):155-179; Charalambides C. et al., Acta Orthop. 2005:76(1):89-94; Zohar E. et al., Anesth Analg. 1999;89(6):1382-1387；Molloy DO., et al., J Bone John Surg Br. 2007:89(3):306-309 抗凝药物应用仅仅是众多关节置换术后出血的影响因素之一！ 女性患者接受关节置换术后输血率显著高于男性 P＜0.001 Timothy H. Bell, et al. Can J Surg, 2009;52(4):295 加拿大前瞻性研究，纳入1642例关节置换术后患者，评估输血量影响因素 止血带释放时机显著影响关节置换术后患者血红蛋白水平 Timothy H. Bell, et al. Can J Surg, 2009;52(4):295 加拿大前瞻性研究，纳入1642例关节置换术后患者，评估输血量影响因素 住院期间出血事件和出院后再次住院是关节置换术后患者出院后出血事件预测因素 危险因素 THA（n=3109） TKA(n=6058) O