肺部感染性疾病2010.pptVIP

肺部感染性疾病 太和医院 刘为舜 主任医师 肺炎概述 概念 终末气道、肺泡和肺间质的炎症 病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致 细菌性肺炎是最常见的肺炎,最常见的感染性疾病之一 流行病学 发病率: CAP 12‰，HAP 5-10‰; 近年发病率↑ 病死率： 门诊患者 1-5%，住院患者 12%，ICU患者 40% 发病率和病死率高的原因： 人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下；病原体变迁、HAP↑、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性↑ 病因、发病机制和病理 感染途径： 空气吸入 血行播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的吸入 误吸胃肠道的定植菌 经人工气道吸入环境中的致病菌 肺炎治愈后多不留瘢痕 分类 解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎 大叶性肺炎 病原菌 肺泡炎变→Cohn孔→肺泡 X线：部分肺段或整个肺段、肺叶发生肺实变，而支气管一般不被累及 致病菌：肺炎球菌，少数为葡萄球菌，结核杆菌，革兰氏阴性杆菌 小叶性肺炎 （继发于其它疾病） 病原菌：支气管→细支气管→终末细支管→肺泡 X线：沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊 致病菌：肺炎球菌，葡萄球菌，病毒，肺炎支原体 间质性肺炎 （以肺间质为主的炎症） X线：一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影,从肺门向外伸展可呈网状，其间有许多小片肺不张阴影 致病菌：细菌、支原体、病毒 病因分类 细菌性 最常见，占肺炎的80% 非典型病原体所致肺炎 病毒性 真菌性 其他病原体所致肺炎 理化因素 (放射性,化学性,过敏性) 患病环境分类 社区获得性肺炎(community??acquired??pneumonia,??CAP) 医院获得性肺炎(hospital??acquired??pneumonia,??HAP) 又称医院内肺炎(nosocomial??pneumonia,??NP) 社区获得性肺炎 (CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 常见病原体：肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒 ??CAP的临床诊断依据 1.??新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2.??发热3.??肺实变体征和（或）湿性罗音4.??WBC10×109／L或4×109/L，伴或不伴核左移5.??胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。　　以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断 医院获得性肺炎 入院时不存在、也不在潜伏期，而于入院48h后在医院、老年护理院、康复院内发生的肺炎 常见病原体： 1）无高危因素者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺克。 2）有高危因素者：铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺克、金葡菌 HAP临床诊断依据 胸部X线检查出现新的或进展的肺部浸润阴影+下列3个临床征候中的2个或以上 1.?发热?T 38℃ 2. 血WBC增多或减少  3.??脓性气道分泌物。 临床表现 咳嗽 咳痰 胸痛 呼吸困难、呼吸窘迫 发热 体征 诊断与鉴别诊断 诊断程序 确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体 确定肺炎诊断 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润 评估严重程度 意义 因素 局部炎症程度 决定因素 肺部炎症的播散速度 全身炎症反应程度 年龄 基础疾病及相关因素 影响因素 R30次/分，P120BPM, BP90/60mmHg，神志 PaO2＜60??mmHg、PaO2/FiO2＜300??、BUN、Cr X线胸片 确定病原体 痰 经纤支镜或人工气道吸引 PSB和BAL 经皮细针吸检和开胸肺活检 血和胸腔积液培养 据临床特征和放射学特征估计 几种常见病原体肺炎比较 治疗 抗感染治疗是最主要的环节 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物,并应足量