表0-6岁儿童残疾初筛(复筛、诊断)个案登记表(表2-1、表2-2、表2-3).doc

PAGE — PAGE 36 — 附表2 社区（乡镇）0-6岁儿童残疾初筛个案登记表（表2-1） 编号 儿童姓名 性别 出生日期 家长姓名 家庭住址 联系电话 疑似残疾类型 登记日期 转归 □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异 □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异 □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异 □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异 □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异 □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异 □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异 □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异 说明：1. 该表用于记录0-6岁儿童残疾初筛阳性儿童的信息，由承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构进行填写。 2. “疑似残疾类型”包括疑似视力残疾、疑似听力残疾、疑似肢体残疾和疑似发育偏异。 0-6岁儿童残疾复筛个案登记表（表2-2） ___________市__________县（区） 编号______________ 儿童姓名 儿童性别 □男 □女 出生日期 年 月 日 月（年）龄 家长姓名 联系方式 宅电 手机 通讯地址 邮政编码 初筛机构 初筛疑似残疾类型 □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异 眼 眼外观：□未见异常□异常 视力 0-3岁 光照反射 □正常 □异常 瞬目反射 □正常 □异常 红球反射 □正常 □异常 眼球追随运动 □正常 □异常 视力表（4-6岁）：双眼最佳视力；□通过 □未通过 耳 耳外观：□未见异常 □异常 听力 便携式听觉评估仪：□通过 □未通过 筛查型耳声发射仪：□通过 □未通过 躯干/ 四肢 外观：□未见异常 □异常（□背部囊性膨出物 □内翻足 □肢体残缺 □其他） 发育性髋关节脱位 Ortolani试验: □通过 □未通过 Galeazzi征（Allis征）: □通过 □未通过 发育诊断 标准化发育筛查量表（□DDST □DST）：□通过 □未通过 修订版孤独症筛查量表（M-CHAT，18-24月龄）：□通过 □未通过 孤独症行为量表（ABC，8个月-28岁）：□通过 □未通过 转介情况 是否转介：□是 □否 转介原因：复筛疑似（□视力残疾□听力残疾□肢体残疾□智力残疾□孤独症） 说明：该表由区（县）承担0-6岁儿童残疾复筛的工作人员填写一式2份，1份存档，1 份由家长持有，携带该表至残疾诊断机构就诊，申请儿童残疾的诊断评估。 0-6岁儿童残疾诊断个案登记表（表2-3） 诊断机构名称： 编号 儿童姓名 性别 出生日期 家长姓名 联系电话 转诊单位 疑似残疾类型 诊断结果 登记日期 □正常? □残疾 家长是否愿意康复：□是□否 □正常? □残疾 家长是否愿意康复：□是□否 □正常? □残疾 家长是否愿意康复：□是□否 □正常? □残疾 家长是否愿意康复：□是□否 □正常? □残疾 家长是否愿意康复：□是□否 □正常? □残疾 家长是否愿意康复：□是□否 □正常? □残疾 家长是否愿意康复：□是□否 □正常? □残疾 家长是否愿意康复：□是□否 说明：该表用于0-6岁儿童残疾诊断机构登记转介的0-6岁疑似残疾儿童的诊断结果相关信息，并反馈至市级妇幼保健机构。