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股骨转子间骨折分型与治疗 陆圣君 转子间处于股骨干与股骨颈的交界 处，是承受剪式应力最大的部位。 两个概念需要明确：Ward三角和Singh指数 这个骨小梁图案最早由Ward描述。自股骨头顶扇形分开止于股骨颈内侧的骨小梁是初级压力骨小梁，这是股骨近端最致密的松质骨，且将身体的重量传递至肢体远端。自股骨头窝骨皮质外侧到大转子远侧的弧形结构是初级张力骨小梁组。次级压力和张力骨小梁组分布于股骨颈外侧皮质，Ward三角是骨小梁结构相对缺乏区域。 1978年Singh提出用X线测量骨小梁形态以衡量骨的机械强度，根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。Ⅵ～Ⅰ级，Ⅵ级是指所有的5组骨小梁结构都存在，Ⅰ级是指严重的骨质丢失切有证据表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。研究发现，骨折稳定的失败与低Singh指数之间有联系。 分型 骨折的稳定与否是分型的重要依据，其决定因素包括： 1.内侧弓的完整性（小转子是否累及，股骨矩是否完整） 2.后侧皮质的粉碎程度（大转子的粉碎程度） 小转子骨折使内侧弓骨皮质缺损失去力学支持，造成髋内翻，大转子骨折则进一步加重矢状面上的不稳定，造成股骨头后倾。 治疗 保守治疗 手术治疗：髓外固定:Richards钉板、DHS、DCS、LCP； 髓内固定:Gamma钉、PFN 、PFNA等。 关节置换 外固定架 · 没有统一的标准来指导如何选择手术方式 长期以来，DHS是公认的金标准，但它还是存在生物力学上的不足，偏心固定，抗旋转能力较差，也并不是对所有的粗隆间骨折均适用。 DHS不能用于反转子间骨折  术前，术后一天，术后44天，术后70天 LCP 股骨近端锁定板 优点： 　　1.是一种微创髓内固定方法，切口小、创伤小。 　　2. Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。 缺点： 　　1.抗旋转能力差。 　　2.Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。 　　3.股骨头坏死的发生及并发症率高， 　　4骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。 　　5.Gamma钉主钉粗大的尾端（17mm）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大 Gamma Nail 一例Gamma钉术后发生股骨干骨折，使用加长Gamma钉进行了翻修。 PFN Z字效应 PFN的缺点是拉力螺钉或防旋钉退出造成的z字效应。 PFNA(proximal femoral nail antirotation) 人工关节置换术 谢谢 ！ 但是Gamma钉的并发症亦较多。Gamma钉外翻角度过大形成三点固定，从而使髓内钉远端外侧有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。 拉力螺钉从股骨头颈切出是Gamma钉固定的另一并发症。 第三代Gamma钉特点： 1.近端直径减少至15.5厘米，远端减少至11厘米，减少内置物的体积，减少15-20％的切骨量 2.三种颈干角设计130、125、120，便于术中灵活选择 3.自攻拉力螺钉，减少切出的发生，节省时间 4.防旋螺钉设计，仅允许拉力螺钉进行单向滑动，便于骨折端进行加压 5.远端锁钉可以选择动力或静力交锁 Gamma钉的不足主要为头颈钉为单钉，抗旋转力不足，另一不足为远端应力集中，致股骨干骨折。在认识到Gamma钉的不足之后， 1996年，AO／ASIF对Gamma钉进行改良，推出了股骨近端髓内钉PFN(proximal femoral nail) 。 改良包括： 将头颈钉设计为双钉防旋； 锁定远端主钉加长防止应力集中； 减小直径不必扩髓； 髓内钉外翻角6°方便主钉打入； 远端锁孔呈椭圆形允许纵向滑动。 PFN秉承了髓内固定的传统优势，其承受应力的轴心比DHS，DCS等板侧式固定向内移，抗疲劳能力增大，对骨折是否稳定的要求不高，手术显露及创伤小，可早期负重。 PFNA是改进的PFN 系统 （1）PFNA用螺旋刀片锁定技术取代了传统的2枚螺钉固定 刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4．5～9 mm)，确保最大程度的骨质填压。螺旋旋转进入骨质，对骨质起填压作用。当刀片锁定后，与骨质锚合紧密，不易松动退出，PFNA依靠螺旋刀片一个部件实现抗旋转和稳定支撑，其抗切出、抗旋转及抗内翻畸形能力比传统的螺钉系统高。 （2）PFNA在主钉上有以下改进： ① 主钉设计为空心，便