甲亢治疗药物选择.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Graves病甲亢 严重生化学改变 (e.g., 血清T3 700 ng/dl, 很大的甲状腺肿 (4 倍于正常） 轻中度甲亢、轻中度甲状腺肿、儿童 或妊娠/哺乳女性、严重眼病患者 成年人优选放射碘治疗 老年人或患有心脏疾病者，RAI治 疗前应用ATD使甲功达到正常水平 考虑首选ATD治疗 告知副作用、测定血细胞总数和分数后， 起始MMI 5-30 mg/d。妊娠时适用PTU 每4-6周监测甲功，直到恢复正常 12-18个月后停药 半年内每2个月监测甲功，以后可 减低监测频率 复发 缓解 每年监测甲功 Cooper NEJM 2005 总 结 ATD仍然是目前Graves甲亢治疗的主要手段 抑制甲状腺激素合成 对自身免疫的可能影响 通常首选甲巯咪唑，起效快，相对安全 疗程1-2年 RAI治疗前和治疗后应用ATD将会使甲状腺功能更快恢复并维持正常 甲状腺结节(Thyroid nodule) 流行病学 一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70% 。 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。 诊 断 核心：鉴别结节的良、恶性。 详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础。 病史 重点关注： 年龄 性别 头颈部放射线检查治疗史 结节大小、增长速度 局部症状 甲状腺功能异常相关症状 家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病等。 体格检查 应重点关注： 结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等。 临床表现 查体或超声检查发现； 多数无症状； 极少数有局部压迫表现； 少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现。 提示恶性病变可能的临床证据 有颈部放射线检查治疗史 有甲状腺髓样癌或MEN2家族史 年龄小于20岁或大于70岁 男性 结节短期内明显增大 出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难 结节质地硬、形状不规则、固定 伴颈部淋巴结肿大 实验室检查 甲状腺功能检查 所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。 绝大多数恶性结节患者甲功正常。 如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。 辅助检查 高清晰甲状腺超声检查 甲状腺核素显像 甲状腺MRI和CT检查 甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC） 甲状腺超声检查 是评价甲状腺结节最敏感的检查方法 所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查 不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊 报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况 随访观察结节大小的变化 甲状腺超声提示结节恶性变的特征 微小钙化； 结节边缘不规则； 结节内血流信号紊乱 甲状腺核素显像 惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法。 依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为 “热结节”、“温结节”和“冷结节”。 “热结节”占10%，“冷结节”占80%。 “热结节”中99% 为良性，恶性极为罕见； “冷结节”中恶性率5％－8％。因此，用“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。 甲状腺MRI和CT检查 在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用。 在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。 甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC） 是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法 文献报道敏感性83%，特异性92％，准确性95% 怀疑恶性变者均应进行FNAC FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案 值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤 值得注意的几点 结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见； 结节的良、恶性与结节是否可触及无关； 结节的良、恶性与结节单发或多发无关； 结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关。 治疗 甲状腺恶性结节的处理 良性结节的处理 可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理 良性结节的处理 绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗。 需要随诊，每6月-12月随诊一次。 甲状腺超声检查，必要时重复FNAC。 只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗。 良性结节的几种治疗方法 L-T4抑制治疗 手术治疗 超声引导下经皮酒精注射（PEI） 放射性131碘治疗 手术治疗——适应症 甲状腺结节患者出现局部压迫症状 伴有甲状腺功能亢进 结节进行性增大 FNAC提示可疑性