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护理文书书写规范 邹城市人民医院 护理部 张庆荣 《医疗事故处理条例》 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 从护理角度审视，这一规定包含四点含义 从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 护理记录为客观材料 病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据  医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括： ?体温单 ?医嘱单 ?护理记录 医疗机构医疗文件记录应该注意的问题： （1）重视收集能够证明自己医疗行为合法性、正当性、必要性、安全性的基本资料。 （2）必须向患者履行有关告知手续（以书面为主），如实告知患者该医疗行为的合理性、必要性、安全性。 （3）对于实验性的诊疗护理措施，必须获得患者的书面同意并经过有关主管部门的批准。 （4）发生医疗纠纷后必须及时封存有关证据和材料，主动依照法定程序报告有关主管部门和机关。 （5）医护人员应有扎实的医学基础知识和专业知识，熟练的操作技术；处理好与患者的关系，得到患者的理解和支持。 书写护理文件要求 基本要求（重视收集病历资料） 　　评估全面；书写规范； 　　记录完整；真实有效； 用笔颜色要求： 书写使用蓝黑或碳素墨水，需复写的可用蓝或黑圆珠笔 内容要求： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整 客观—体现护士对客观和主观的把握和判断力。 真实—记录符合事实。 准确—观察和描述准确、时间准确，能准确体现护理行为、并体现个体差异。 及时—病情变化、手术、特殊检查治疗、临时性措施记录要及时。 完整—治疗、处理过程要完整记录，体现连续性。 书写权限 由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名，签名要清晰可辨。 实习人员书写的护理文件，应经本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签署全名。 上级对下级有审阅修改护理文件的责任，修改时应签名，并保持记录清楚可辨。 护理文书的作用 1、属于护理业务文件及法律文件。 2、能体现护理工作的连续性： 护理过程是动态的、连续的，护理记录应贯穿于病情变化、护理措施、治疗效果和康复指导的始终，以确保患者得到全面的、持续的护理。 护理文书的作用 3、是评估患者病情变化、心理状态的记录 4、是检查护理工作落实情况的依据 5、提供真实客观的资料，显示护理质量是否达到规定标准 护理文书的作用 6、作为护理研究及教育的资料 7、记录患者及家属的意见和反馈 8、是患者健康状况的重要反映 《综合医院分级护理指导原则》 指出： 患者在住院期间，由医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。?  如何划分危重与一般患者？ 危重患者一般是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。由医生根据患者病情确定。 一般患者是除危、重患者以外，病情相对稳定的住院患者。 危重是相对的，不是绝对的，也是可以相互转化的。 医嘱和护理级别 医嘱：病危、病重 护理级别： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 卫生部2010年1月19日发布《关于加强医院临床护理工作的通知》 通知中要求医院要结合护士队伍分级管理，明确基础护理职责，全面落实护理工作的责任制。医院要加强对临床护理服务特别是基础护理质量的考核工作。 　　 通知指出，医院应当根据《综合医院分级护理指导原则(试行)》的要求，结合临床实际，明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复护理和健康指导等内容，并纳入院务公开内容，向患者和社会公布。 通知要求，医院应当坚持“以病人为中心”的服务理念，切实改进临床护理服务，特别要扎实做好对患者的基础护理工作，加强对危重患者的观察、抢救护理；简化护理记录，把时间还给护士，并进一步把护士还给病人。 　 在2002年版的病历书写规范中，患者护理记录分为： 一般患者护理记录 危重患者护理记录 《病历书写基本规范》 近期卫生部发出通知：要求自 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后