成年危重症患者营养支持治疗及指南.pptVIP

成年危重症患者营养支持治疗与指南评价 美国危重病医学会（SCCM） 美国肠内肠外营养学会（ASPEN） 目标人群 1指南主要针对的人群是成人内/外科的重症患者。 2预计入住ICU时间大于2~3天者。 指南的评级方案 推荐的级别 A至少得到2个Ⅰ级研究结果支持。 B至少得到1个Ⅰ级研究结果支持。 C只得到Ⅱ级研究结果支持。 D至少得到2个Ⅲ级研究结果支持。 E只得到Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持。 证据级别 Ⅰ大型、随机且数据经过严密分析的试验；假阳性误差或假阴性误差显示低风险。 Ⅱ小型、随机且包含不确定数据的试验结果；中至高风险的假阳性误差和/或假阴性误差。 Ⅲ 非随机、采用同期样本对照。 Ⅳ 非随机、采用历史记录样本对照。 Ⅴ 病例研究、无对照研究或专家观点。 A 启动肠内营养 A1 传统营养评价指标（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）在重症监护中效果不够确切。开始营养治疗前，评估应该包括患者体重丢失和入院前的营养摄入情况，疾病的严重程度，合并疾病的状况，以及胃肠道（GI）功能。（推荐级别：E级） 启动肠内营养 A2 那些不能主动进食的重症患者应该选择以肠内途径开始营养支持治疗。（推荐级别：C级） A3 对于需要营养支持治疗的重症患者，肠内营养方式优于肠外营养。（推荐级别：B级） A4 肠内营养应在患者入院的第一个24~48小时内早期开始。（推荐级别：C级）营养治疗在随后的48~72小时，应有进一步的目标（推荐级别：E级） 。 A启动肠内营养 A5 在血流动力学不稳定的状态下，患者需要显著的血流动力学支持，包括大剂量的儿茶酚胺类物质，单独或联合给予大量液体或血制品复苏以保持细胞灌注，此时肠内营养应停用直到患者血流学完全复苏和/或稳定。 （推荐级别：E级） A6 在ICU患者中，无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便的证据，均要求开始肠内营养。 （推荐级别：B级） A启动肠内营养 A7 在ICU环境下，胃或小肠都是可以接受肠内营养的途径。重症患者如果存在误吸的高危因素或表现出经胃营养的不耐受，都应经小肠置管进行肠内营养。（推荐级别：C级）对于反复的大量胃内容物存留导致的肠内营养停止，可以改为经小肠营养，而对于大量胃内容物的诊断，由于不同医院而标准各不相同。 （推荐级别：E级）对于胃内残留物容积的判断，可以参见本指南D4以确定高危患者，降低误吸风险。 B何时采用肠外营养？ B1 如果患者入住ICU最初7天内肠内营养不可行或是未能进行，应给予非营养支持治疗（如标准治疗）。（推荐级别：C级）对于既往体健、并无蛋白质-热卡营养不良的重症患者，如果未进行肠内营养，肠外营养可以在患者入院7天后采用并维持。（推荐级别：E级） B2 若有证据证明患者入院时存在蛋白质-热卡缺乏型营养不良且不能实施肠内营养，宜在充分复苏后尽早开始肠外营养。 （推荐级别：C级） B何时采用肠外营养？ B3 当患者准备行上消化道大手术，无法实施肠内营养时，若出现以下情况应采用肠外营养：如果患者存在营养不良，应在术前5~7天开始肠外营养，并持续至术后（推荐级别：B级）。如无营养不良，肠外营养应推迟到术后5~7天进行（推荐级别：B级）。疗程小于5~7天的肠外营养不仅不能改善预后，反而可增加并发症的发生。因此，仅对估计疗程≥7天的患者采用肠外营养（推荐级别：B级）。 C肠内营养的剂量 C1 在开始营养支持治疗时即应确定肠内营养的目标（即能量需求）。（推荐级别：C级）能量需求可通过预测公式计算，也可通过间接测热法测量。就单个患者而言应用预测公式须谨慎，因为与间接预测法相比它所计算出的能量往往不够准确，特别是对于肥胖患者，通过预测公式计算能量需求误差可能更大，间接测热法应该更为可靠。 （推荐级别：E级） C肠内营养的剂量 C2 入院第一周内应通过肠内营养提供目标热卡50%~65%以上的能量以获得临床益处。（推荐级别：C级） C3 如果单独使用肠内营养7~10天后仍无法达到100%的目标热卡，应考虑补充肠外营养。 （推荐级别：E级）对于肠内营养不足7~10天的患者补充肠外营养不但不能改善预后，而且可能会带来不利影响。 （推荐级别：C级） C肠内营养的剂量 C4 应动态评估蛋白补充是否充足。通常情况下肠道营养中添加了多种蛋白质，标准的肠内营养倾向于采用较高的非蛋白热卡与氮之比。对于体重指数（BMI）〈30的患者，蛋白质需求量按实际体重计算为1.2~2.0g(kg.d)；烧伤和多发伤患者的蛋白质需求量可能更高。（推荐级别：E级） C肠内营养的剂量 C5 对于肥胖的重症患者，推荐减少肠内营养的供应量或使用低热卡的肠内喂养。对各种类型的肥胖患者，当BMI〉30时肠内营养提供的热卡