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脑梗死与房颤的治疗 主讲人:王志会 房颤的概述 房颤是一种十分常见的心律失常。是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达25％或更多，心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点 ◆风湿性心脏瓣膜病 风湿性心脏瓣膜病仍是房颤的最常见原因，尤其多见于二尖瓣狭窄合并关闭不全。其中二尖瓣狭窄患者当中，心房纤颤为41%，主动脉瓣病变发生房颤的机会较小。 ◆冠心病 随着冠心病发病率的增加，在很多国家和地区，冠心病已成为房颤的首要原因。 ◆心肌病 各种类型的心肌病均可以发生房颤，发生率在10%～50%之间，成人多见，儿童也可发生，以原发性充血性心肌病为主，约占20%。 房颤的病因 ◆高血压病 高血压病在房颤原因中的比率为9.3%～22.6%。房颤的发生与高血压病所致肥厚心肌的心电生理异常、肥厚心肌缺血及肥厚心肌纤维化有关。 ◆缩窄性心包炎 一般病人的发病率为22%～36%，高龄患者房颤发生率可达70%，心包积液患者也可伴发房颤。 ◆肺心病 肺心病发生房颤有报道。其原因与肺内反复感染、长期缺氧、酸中毒及电解质紊乱有关。 ◆先天性心脏病 在先天性心脏病中，房颤主要见于房间隔缺损患者。 ◆病态窦房结综合征 当窦性心动过缓时，心房的异位兴奋性便增强，易于发生房颤。 ◆预激综合征 预激综合征的主要并发症是阵发性房室折返性心动过速，其次为房颤，一般认为心室预激的房颤发生率与年龄有关，儿童患者很少发生，而高龄患者则房颤发生率较高。 ◆甲状腺功能亢进 房颤是甲亢的主要症状之一，甲亢患者中房颤的发生率在15%～20%，老年人甲亢者可能存在心肌的器质性损害，易发生慢性房颤。 ◆其他疾病 (1)全身浸润性疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、白血病、淀粉样变等。 (2)肺和全身性感染以及慢性肺功能不全。 (3)心脏手术和外伤。 (4)洋地黄中毒、乌头碱类、尼古丁等中毒均可诱发房颤。 (5)各种心导管操作及经食管电刺激、电复律术中等可直接诱发房颤。 (6)酗酒和吸烟、情绪激动、过度吸烟、排尿等可直接发生或在原有心脏病基础上诱发房颤。 ◆家族性房颤?系基因突变所致，遗传方式属AD?遗传，多在成年之后发生，呈阵发性，房颤在不知不觉中发生和终止。房颤发作症状较轻，多由劳累、精神紧张、感染、疼痛、饮酒、吸烟等诱发，心功能保持正常。一般预后较好。 ◆原因不明?健康人发生的特发性房颤，往往无器质性心脏病的依据。 临床表现 房颤患者多以心悸、胸痛、呼吸困难、乏力、头晕或晕厥为主要表现。某些慢速型及中速型房颤，病人可以无任何症状，尤其在老年人多见，常在体检或心电图检查时发现。 房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。栓子来自左心房，多在左心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。 心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。 房颤三联征 第一心音强弱不定 心律极不规则 脉搏短绌 脑卒中是房颤的主要并发症之一 房颤常并发血栓栓塞性疾病，其中以脑栓塞的危害最大，是房颤致死和致残的最主要原因，且随年龄增大，发生率增高。 房颤并发栓塞，91%为脑栓塞 。 缺血性脑卒中至少15%～20%由房颤所致 。 房颤所致脑卒中具有高发病率、高致残率和高病死率的特点 。 房颤与缺血性脑卒中的关系 房颤的治疗 房颤的治疗目标：恢复窦性心律、控制心室率和预防血栓栓塞 一、房颤复律 （一）、药物治疗 1、普罗帕酮（心律平） 适应症：无明显心力衰竭、无器质性心脏病、高血压无明显左室肥厚。 用法：静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复1-2次，总量不超300mg/h，口服维持窦律：150-200mg 3-4次/日 2、胺碘酮 适应症：心衰合并房颤、高血压合并明显左室肥厚、冠心病合并房颤、房颤导管消融术后、预激综合征合并房颤、其它药物无效 用法：静脉：3-5mg/kg,iv 10min以上，后予1 ～1.5mg／min维持，6h后减至0.5～1mg/min，一日总量不超过1200mg，以后逐渐减量，静脉滴注最好不超过3～4天。 口服：0.2 , tid×7d; 0.2, bid×7d 维持量：0.1-0.2/d。 副作用：肺纤维化、甲状腺功能异常（甲亢、加减）、Q-T间期延长、肝功能异常等。用药期间注意检测心电图、甲状腺功能、胸片、肝功能等。 3、决奈达龙 与胺碘酮比较 相同：临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同 不同：不含碘，大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用 作用时间短，半衰期短 服用剂量大：400mg, BID 安全性明显优于胺碘酮 （二）非药物复律：包括电复律及介入治疗 二、控制心室率 目标：将心室率控制在静息时60~80次/分，中度运动时90~115次/分。 常用药物