化脓性脑膜炎 (1).pptVIP

教学目标及基本要求 ??????1．常见病原菌 ????? 2．化脑的临床症状及体征 ????? 3．化脑的辅助检查（CSF）改变 ????? 4．化脑的鉴别诊断 ????? 5．化脑的治疗原则。 教学重点及难点 1．不同年龄常见的病原菌 2．化脑的临床表现 3．化脑的鉴别诊断 4. 并发症 定义 化脓性脑膜炎（细菌性脑膜炎）是由化脓性细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。 临床特点：发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征阳性及脑脊液的化脓性改变。 病死率高，后遗症多。 发病年龄 婴幼儿多见，2岁以内发病者占该病的75%，发病高峰年龄是6-12月,冬春季是化脑的好发季节 病原菌 肺炎链球菌、脑膜炎双球菌最为常见，b型流感嗜血杆菌也较常见。 新生儿期病原菌多为G-杆菌，金黄色葡萄球菌、溶血链球菌。 2月以上婴幼儿和儿童：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌，b型流感嗜血杆菌。 12岁以上：肺炎链球菌、脑膜炎双球菌 入侵途径 入侵途径： 血行感染，细菌穿过血脑屏障到达脑膜:上呼吸道、皮肤、胃肠道粘膜、脐部 邻近组织器官感染： 中耳炎、乳突炎 直接感染，与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道等，细菌直接进入蛛网膜下腔， 病理与发病机理 脑膜为主的炎症病理： 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； 弥漫性脑水肿; 闭塞性小血管炎。 临床表现 细菌性脑膜炎的实验室检查方法 细菌感染的相关炎性指标 脑脊液常规、生化检查 脑脊液病原学检查（细菌培养、细菌涂片、非培养细菌抗原检测） 细菌性脑膜炎的相关炎性指标 外周血白细胞总数升高，中性粒细胞为主 血液细菌培养阳性 血清C反应蛋白升高：对细菌性脑膜炎的灵敏度为96%，特异性93%，阴性预测值99%。正常的C反应蛋白对于细菌性脑膜炎诊断具有较高的阴性预测值[IIB] 脑脊液C反应蛋白浓度升高：对细菌性脑膜炎的敏感性范围为18%~100%,特异性范围为75%~100% 血清降钙素原浓度升高：诊断细菌性脑膜炎的敏感度为94%，特异性为100%、目前实验室检测血清降钙素原浓度不方便，尚不能推荐此检测[IIC] 细菌性脑膜炎典型的脑脊液改变 压力升高，一般在200~500mmH2O之间 外观浑浊至脓性 白细胞计数升高，在1000~5000个/㎜3(可低于100，或者高于10000个/mm3),中性粒细胞占80%~95% 约50%~60%脑脊液葡萄糖浓度40mg/dL；2个月以上儿童脑脊液与血清的葡萄糖比值≦0.4，对细菌性脑膜炎诊断的敏感性达到80%,特异性为98% 几乎所有病人脑脊液中蛋白浓度均升高（大于50mg/dL) 脑脊液病原学检查——细菌培养 脑脊液培养出致病菌是诊断细菌性脑膜炎的标准，并有利于抗生素的应用 在未经治疗的患儿中，脑脊液培养阳性率在70%~85%之间 培养耗时，不能用于早期诊断 应用第三代头孢菌素1小时后，能杀灭1/3细菌性脑膜炎患者脑脊液中的脑膜炎双球菌；应用两小时后可能杀灭全部患者脑脊液中脑膜炎双球菌；使用抗生素10小时后，可能杀灭多数肺炎链球菌性脑膜炎患者脑脊液中的肺炎链球菌 早期使用敏感抗生素使培养阳性率降低 脑脊液病原学检查——涂片革兰氏染色 迅速、准确鉴别脑脊液中致病菌，凡疑似病例均应进行（AIII） 在社区获得性细菌性脑膜炎患者中病原菌检出率60%~90%,特异性≧97% 细菌检出率与脑脊液中细菌浓度有关；当细菌浓度≦103CUF/ml、103~105CUF/ml、≧105CUF/ml时，细菌涂片的阳性率为25%、60%、97% 细菌检出的阳性率还与致病菌种属有关：对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、G-杆菌的检出阳性率分别为90%、86%、75%、50%，单核细胞增多性李斯特菌阳性率为30% 早期使用敏感抗生素使细菌涂片阳性率降低到20% 脑脊液病原学检查——乳胶凝集试验 简单易行，15分钟即可完成，可为细菌性脑膜炎病原的快速诊断提供依据 特异性高，敏感性好（对B型流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌的敏感性分别为78%~100%、67%~100%、50%~93% 国内报告对B型流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌抗原检测阳性率为43.1%（B型流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌的阳性率分别为15.4%、20.0%、7.7%） 适用于腰穿检查前已经使用了抗生素，细菌培养为为阴性的患儿 脑脊液病原学检查——PCR PCR技术需要广范围的细菌引物扩增脑膜炎患者常见致病菌的DNA,敏感性100%，特异性98.2%，阴性预测值100% 广范围的PCR扩增技术可作为细菌性脑膜炎的排除诊断 进一步改进技术可以应用于脑脊液革兰氏染色阴性结果患者的诊断[IIB] 鉴别诊断 1、结核性脑膜炎：亚急