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护理病历书写相关问题点评 护理部 护理病历的重要意义作用 病历作为临床医疗文书、客观、真实的记录着疾病发生、发展、治疗和转归的全过程、反映了医疗机构的医疗行为的全过程，也是医疗护理质量、水平的真实反映。护理病历是病历的重要组成部分，在涉及医疗纠纷时，是举证和制定司法责任垢重要依椐。 护理记录作用 1、保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断，治疗、会诊提供依椐； 2、保护医护人员，作为纠纷时举证的依椐。 护理病历 包括：体温单、手术护理记录、护理记录单（一般患者记录和危重病人记录单）、医嘱单的部分内容 病历书写的质量要标准： 1、客观、真实、准确、及时、完整。 2、能清楚、真实、客观的反映就医者疾病发生、发展与诊疗标准的过程。 3、反映护理人员准确、及时的执行医嘱、实施相应护理措施的过程及效果。 体温单包括的内容 包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、诊断、手术（分娩）后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、小便次数、出入液量、体重、住院天数、页码等。 体温单质量标准 符号正确，点圆线直、整洁、不间断、不漏项、无涂改，符合书写要求。 楣栏各项填写齐全。 体温单下部各项填写正确，不得涂改。 关于护理记录记录的重点：能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。 记录原则： 写你所做的 做你所写的 记录患者陈述的 写你观察到的 书写原则： 准确 完整 简明扼要 字迹清楚 复合格式 何谓客观资料、何谓主观资料 客观资料： 是患者存在的与疾病相关的主诉、症状、体征、病史、辅助检查、医嘱、知情同意书等浆资料。 主观资料： 是医护人员对患者病情发展、治疗过程的观察、分析、讨论，提出的评价和判断。 何谓客观记录、何谓主观记录 客观记录： 对患者存在的与疾病相关的主诉、症状、体征、生命体征的实际状况及数据的记录。 主观记录： 记录者对观察到的患者有关资料、信息，综合分析、判断得出的结论性描述。 书写护理记录的思维模式 以整体护理记录的思维模式，运用护理程序，以患者为中心，即护理观察评估，确定护理问题，执行采取治疗护理措施，观察评价效果。 如何保持护理记录的准确性 记录的内容必须真实明确，排除主观、偏见的资料，例如“拒绝更换姿势”，不可形容为“不合作”；记录的时间，应以实际给予药物、治疗及护理的时间据实记录，而非依据事先排定的时间来记录。 如何保持护理记录的完整性 所收集的资料应按评估的架构收集，且必须有主、客观资料，如患者的自诉、护士收集的资料，这样才能避免主观偏见的记录。 如何保持护理记录的简明扼要 过度的措辞及离题的叙述，会使翻阅者无法领略出记录的重点，故应尽量利用简短的字句、医学术语及公认的缩写。 如何保持护理记录符合格式 遵守护理记录书写的注意事项及应记的内容，并按规定的颜色笔、纸及记录形式记录，以保持记录的持续性、统一性与简便性。 护理记录书写的重点应是什么 护理行为应是记录的重点，即护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容记录，特别长期给药患者应体现整体人文观念。 护理记录中必须记录的内容 使用护理方法后，仍不能解除的症状。 各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆。 各器官功能出现障碍的症状与征象。 经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象。 情绪特别不稳定、中度焦虑不安、过度沮丧。 意外事件发生经过，如：病人坠床或跳楼自杀。 病人请假外出、返回病房的时间及当时的病情与情境。 护理记录中应反映哪些问题 能反映出患者疾病病情变化与治疗护理过程。 能反映护理人员病情观察的客观资料。 能反映针对病情、患者状况，采取、修正护理措施的过程。 能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。 能反映出实施的医疗、护理措施的效果。 护理记录不应包括的内容 不包括对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断。 观察项目有疑问的记录（有疑问时，以管床医师判断为准） 须连续观察的护理项目，如无异常变化，在本班次内阶段性的记录。 不要使用“病人”或“患者”的字语来记录，因这份记录内容只记录此患者，除非是患者的家属或亲戚的主诉与看法，可记录为家属诉“患者昨晚睡眠不好”。 一般患者护理记录的书写要求 新入院及转入的患者要记录入院方式、诊断及一般情况及处理要点，应在本班次内完成记录，白班、夜班均用蓝黑水笔记录； 手术患者要记录麻醉方式及术式、清醒时间、回病房情况，如患者自诉的感觉、生命体征变化、伤口敷料有无渗出、输液、引流情况、镇痛药使用情况、剂量和效果等；次日手术者，应记录术前准备、用药、睡眠情况等。 产前应记录孕次、胎次、产程、胎心宫缩情况等；产后要记录分娩时间、婴儿性别、流血量、切口、恶露、排尿情况等。 记录应客观、准确地反映病情变化、护理措施及健康教育的效果等。 首次护理记