感染病例-19H1N1合并伊文综合征.pptVIP

感染性病例 病例摘要-现病史 患儿，男， 1岁10个月， 河北省保定市人，散居儿童， 因发热、咳嗽6d，喘憋2d于2009年I 1月25日O时6分入院。 病例摘要-现病史 患儿入院前6d出现流涕、发热、咳嗽，家长予感冒冲剂及退热药物治疗。 入院前2d出现喘憋、嗜睡，于当地县医院就诊， 查血常规白细胞2.9X109/L，中性粒细胞0.577，淋巴细胞0.33， 血红蛋白103g/ L，血小板121×109/L; 胸部X线片示右侧肺炎。 病例摘要-现病史 入院前4h外院复查胸部X线片提示肺炎加重，右肺上野可见大片密度增高影，右侧心膈角处可见片影。 13h前来我院急救室，喘憋重。血常规白细胞2.63×109/L，中性粒细胞0.619，淋巴细胞 0.285，红细胞1.78 X 1012/L，血红蛋白108 g/ L. 血小板108×109/L CRP160mg/L。 病例摘要-现病史 急救室予经鼻CPAP呼吸支持下查静脉血气pH7.423， PC0229.3mmHg， P0240.7mmHg， BE- 4.8mmol/L。 微量血生化血钠135mmol/L.钾5.2mmol/L.血钙1.2lmmol/L。微量血糖7.21mmol/L。 入院前1h回报甲型HIN1流感 核酸检测阳性(M、NP阳性， HA阴性)。 病例摘要-个人史及家族史 既往体健， 其母亲、外祖母有发热、感冒症状。 病例摘要—体格检查 体温38.8“C，呼吸52/min，心率187/min，血压98/72mmHg， 面罩吸氧下经皮氧饱和度0.89，体重13kg。 神志清，精神反应差，皮肤未见出血点、瘀斑、黄疸;双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼扇动，口唇发绀， 病例摘要—体格检查 呼吸急促、表浅，吸气性三凹征明显， 胸廓起伏弱，两肺呼吸音低，可闻痰鸣音； 心音尚有力，心律齐，未闻杂音; 腹部胀、软，肝肋下2.5cm，质韧，脾肋下未触及，肠鸣音2/min，四肢暖， CRT 2s，肌张力正常。 病例摘要—治疗经过 入院诊断:甲型HINI流感(危重型);重症肺炎:呼吸衰竭。 入院后立即给予鼻塞CPAP呼吸支持（Fi02 60%，压力4cmH20)，呼吸困难和缺氧征无缓解，复查血气: pH 7.257， PaC0243.1mmHg， Pa0239mmHg， BE-8mmoI/L P/F= 55.7mmHg。 病例摘要—治疗经过 胸部X线片(图19-1)示两肺广泛实变，诊断ARDS。 入院后20min立即予气管内插管机械通气治疗，压力控制模式(PC): PIP 25~32cmH20， PEEP 8~ 12cm H20， Fi02 55%~ 100%，镇静下人机合拍。 病例摘要—治疗经过 针对甲型H1N1流感给予奥司他韦口服，剂量加倍至60mg，每12小时1次， 并应用小剂量甲泼尼龙2mgl (kg· d)、 大剂量丙种球蛋白Ig/ (kg· d)， 共2d。因CRP明显增高，入院后查降钙素原(PCT)≥10μgIL，提示合并细菌感染，予美罗培南、阿莫西林/舒巴坦(诊断肾衰竭后改为利奈唑胺)抗感染治疗。 病例摘要—治疗经过 两肺广泛大片状致密影，右肺为著，右下肺及左肺外带可见少许充气肺组织影，右侧心缘及膈面消失，左心缘及膈面(一); 气管内插管头位于T2-3水平:印象，两肺内广泛实变 入院后12h无尿，血生化检查示BUN 17.43mmol/L， Cr 182.8μmollL，血钠126 mmol/L ，血钾5.5mmol/L ，血钙1.98mmol/L， CK 26.8U/L. CK-MB 24U/L，考虑合并肾衰竭，开始持续血液透析及滤过（CVVHDF）治疗，动态复查血生化示肝、 肾功受累。CVVHDF治疗46h， BUN7.6mmollL. Cr 87μmollL 。 病例摘要—治疗经过 。入院第2天查天冬氨酸氨基转移酶805u/L，丙氨酸氨基转移酶移酶194U/L， CK 527U/L， CK-MB 121U1L，总胆红素81.6μmol/L，直接胆红素43.6μmol/L，胆红素51.6μmol/L。入院后复查血常规见表19-10 病例摘要—治疗经过 因无尿，尿常规未查。 直接抗球蛋白试验阳性:广谱抗人球蛋白(+++)， IgG(+++)，C3d(-)，阴性对照(-)。网织红细胞数目474.9 XI09/L，比例0.5714。 骨髓检查，骨髓增生明显活跃，粒系增生旺盛，原始及早幼粒细胞构成比共17.0%，中、晚幼粒为主，成熟阶段细胞构成比减低；中、晚幼粒可见巨幼样改变，成熟阶段细胞可见较多中毒颗粒;红系统增生不良，粒红比值增高，有核红细胞形态大致正常，可见少量破碎红细胞;巨核细胞不减少，血小板少见;