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经皮肾镜手术病人的麻醉管理 目录 解剖 经皮肾镜手术概述 麻醉方式的选择 术中常见并发症预防及处理 经皮肾镜手术概述 经皮肾镜取石术（简称PCNL），近年来已经成为治疗上尿路结石的主要手段之一，但围术期相关并发症也较多，麻醉手术的风险较大，麻醉管理复杂。通道口的选泽、通道口的大小、碎石方式与时间、灌洗液的使用、病人术前的状况、麻醉方式选择与管理等，与手术麻醉并发症的发生有着密切的关系。 经皮肾镜手术概述 1.截石位 留置输尿管导管和尿管 通过导管注水增加肾盂内压力，利于穿刺成功 防止碎石进入输尿管，利于碎石从操作鞘中排出。 2.俯 卧 位 俯卧、侧卧或侧卧前倾下完成穿刺和操作。 胸腹受压，腹胸内压、CVP↑，回心血量、心排量、血压↓ 腹部受压，膈肌上抬+胸部受压，气道压力↑功能残气量↓，易于肺内分流。 经皮肾镜手术概述 俯卧位手术对眼内压的影响 PCNL病人 全麻后眼内压下降 俯卧位10min后眼内压升至基础值以上 手术临结束前升至最高 恢复仰卧位后有所缓解。 俯卧位2小时，眼内压上升了约1倍 部分青光眼患者需避免俯卧位下手术 经皮肾镜手术概述 碎石前期工作 1.麻醉成功后，截石位下行逆行输尿管插管(F5-7)留置；同时留置气囊导尿管。 2.俯卧位或侧卧位下进行引导肾穿刺 3.一般在T10-12肋间隙根据结石的位置不同，选择相应穿刺点建立人工通道。 4.用扩张器从8F逐步扩张到16或18F，插入8.0-9.8F输尿管镜进行碎石清石操作。 经皮肾镜手术概述 碎石 当找到结石后，采用液电碎石，或钬激光碎石，或气压弹道碎石，或结合超声碎石，并利用脉冲式高压水流（灌洗液）冲洗并把碎石经过工作通道冲出体外 经皮肾镜手术概述 保持视野可视性 持续生理盐水冲洗，使手术野清楚。 生理盐水、蒸溜水（吸收溶血）。 室温 vs 37℃冲洗液。 流量: 150ml/min。 压力≤30cmH2O 灌流时间和灌流总量也需尽可能控制，否则，水中毒等并发症随之增加 麻醉方式的选择 在PCNL，总的来讲，从局部浸润麻醉，到硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉、气管内全身麻醉、及B超引导下椎旁神经阻滞均可选用，并都可取得成功。 麻醉方式的选择--局部浸润麻醉 局部浸润麻醉： 优点：1.对器械要求相对较低； 2.相对缩短手术时间； 3.病人基本清醒，配合好，能及时发现不良反应和并发症，安全性较好； 4.医疗费用降低，减轻患者负担。 缺点：如手术时间长，或遇复杂结石，多通道穿刺，镇痛难免不全，给病人带来痛苦，甚至出现相关并发症 麻醉方式的选择--椎管内麻醉 根据肾区、输尿管上段的神经支配：肾交感神经来自T8-L1脊神经，肾上腺交感神经来自T5-L1脊神经，两者的副交感神经均来自迷走神经的分支；牵引肾区脏器可刺激膈神经丛，反射性引起肩部酸痛不适。 输尿管交感神经来自T10-L2节段，迷走神经分布于输尿管的上中段，下段由骶神经的副交感神经支配。 麻醉方式的选择--椎管内麻醉 一点法硬膜外麻醉是难以满足从尿道口到肾区如此宽的阻滞效果，因此不应作为常规选用的方法。 采用两点法硬膜外麻醉（T11-12，L3-4），在PCNL可得满意的效果，麻醉阻滞完全，病人清醒配合，术中血压有一定的波动，但可通过有效扩容得以克服。 采用（双点）椎管内麻醉用于PCNL，上点穿T11-12行硬膜外，下点穿L3-4行腰硬联合，麻醉效果满意。 麻醉方式的选择--椎管内麻醉 腰硬联合麻醉的特点： 1.麻醉效果确切，两种方法灵活性互补； 2.在体位变化时，血压波动较大，需做好扩容，甚至及时使用血管活性药物； 3.超过3小时的手术，病人不适反应明显增加，给麻醉管理带来困难； 4.建议：手术时间在3小时以上者，或患者机体代偿能力较弱者，选用全身麻醉为宜。 麻醉方式的选择--全身麻醉 PCNL全身麻醉，麻醉用药与其他手术麻醉一样，没有特别。 气管插管内，静脉或吸入麻醉。 患者知觉和意识消失，对各种不良刺激及病情变化不能主观表达出来，因而需要严密的麻醉监测和管理。 麻醉方式的选择--全身麻醉 俯卧位下确保呼吸道通畅和术中充分的氧供。 对于呼吸循环差的患者或老年人，全身麻醉能快速有效控制术中体位变动引起的循环变化，调整因冲洗液引起的内环境紊乱，低体温等并发症。 病人舒适、安全。 麻醉方式的选择--超声引导下椎旁神经阻滞 操作方法：患者侧卧，选择T10-11椎旁，在中线旁2-3CM用超声探头作旁矢状切面扫描，获得一个包括横突，肋横突韧带和胸膜的超声图像，从两个横突中间进入椎间盘系，使针头末端至肋横突韧带深面，胸肋筋膜浅面，注入0.25-0.5%罗哌卡因，在超声上可见位