妊娠合并心衰患者的麻醉管理.pptVIP

妊娠不同时期孕妇生理病理变化与自身特点 风险评估 术前评估 麻醉方式的选择 术中管理 术后管理 二、妊娠对血管系统的影响—分娩期 ☆——心脏负担最重的时期 1、血容量：每次宫缩约有250~500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出 子宫缩小约500ml血液入体循环→血容量↑。 2、心排血量：每次宫缩心排血量↑24%→血压↑、脉压↑、中心静脉压↑。 3、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气→肺循环压增加，使左→右分流变成右→左分流,→紫绀。 4、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液流入内脏，→血流动力学急剧变化→心脏病孕妇极易心衰。 二、妊娠对血管系统的影响—产褥期 ☆产褥期——产后3日内仍是心脏负担较重的时期 血容量： 子宫收缩使一部分血液入体循环， 孕期组织间潴留液也开始回到体循环使得血容量增加。 故仍应警惕心衰的发生。 硬膜外麻醉的实施 严格控制液体入量(除非有严重出血)。 在所有需要的监测完成建立后，再进行硬膜外置管。 试验量(2％利多卡因3 m1)需要在平卧后确认患者各项监测指标平稳后再给药 缓慢分次硬膜外给药，避免麻醉平面高于T6。 尽量不用缩宫素，如果必须使用，剂量不大于5 u，禁止静脉快速滴入，重度肺动脉高压患者使用缩宫素可导致术中肺动脉高压危象。 使用稳定血流动力学辅助措施，包括：腹部加压、双下肢止血带(通常在胎儿取出前加压，在胎儿取出后放松)、通过控制手术床调整体位和适量的心血管药物。硬膜外用药与常规麻醉用药无原则性区别。 * 妊娠合并心衰患者的麻醉管理 * 妊娠不同时期孕妇生理病理变化与自身特点 * 妊娠对血管系统的影响_妊娠期 子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化 →需氧及循环血量↑，→血容量、血流动力学变化。 1、孕妇总血容量增加：6周开始，32~34周高峰（30%~45%↑）， 产后2~6周恢复正常。 2、血容量↑→心排出量↑、心率↑。 孕早期主要引起 心排出量↑，孕4~6个月高峰（30%~50%↑）。 孕中晚期 心率↑→血容量↑， 分娩前1~2个月心率增加10次/分。 3、心音改变：孕晚期心脏移位、心排出量↑、心率↑→心尖部第一心 音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音。 * 产妇死亡的三大原因 妊娠合并心脏病 妊娠高血压综合征 产后出血 妊娠合并心脏病占妊娠的1％～3％，是产科严重合并症，也是导致孕产妇及围生儿死亡的重要原 因，占孕产妇非直接产科死因的第1位. * 心脏病孕妇分娩，究竟选择何种方式？ 心脏疾病孕妇自身的生理性改变与心脏功能关系？ 此类病人的剖宫产术围术期风险评估？ 此类病人最严重的或致死的因素及环节？ 麻醉管理在此类病人中的要求及关键 麻醉方法的选择与心功能状态关系 围术期麻醉医生应该掌握 * 风险评估 * 风险评估 了解病史：休息、活动 病情发展：药物干预情况 相应检查：超声、胸片、听诊、造影等 目前孕妇身体状态 需要进一步检查 评估目前孕妇综合耐受与危险性 心功能、ASA分级 * 术前评估 * 术前评估－术前用药情况 术前较好的针对性治疗可明显改善术中和术后风险。尤其是继发于妊娠期高血压的急性左心衰竭，有效的抗心衰处理，可提高围术期安性。 在胎儿情况允许时，切忌轻易放弃抗心力衰竭治疗的任何机会而冒然麻醉和手术 * 麻醉方式的选择 * 麻醉方式的选择需要考虑三方面： 1.手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及胎儿是否足月 2.选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇的心功能有抑制作用 3.有无硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉，能否减轻病人心衰症状 * 对于合并重度心脏病、拟行单纯剖宫产的孕妇，绝大多数可选择椎管内麻醉中的硬膜外麻醉完成手术。 由于蛛网膜下腔麻醉(腰麻)容易导致血流动力学波动，不建议常规首选。 麻醉方法与选择 * 麻醉方法的选择 首推连续硬膜外麻醉 优点： (1) 对循环干扰轻，麻醉阻滞后导致下半身 容量血管扩张，回心血量减少，使心脏心脏前负荷降低，加之头高斜坡体位，更有利于降低心脏前负荷，改善心功能 (2) 降低左心室后负荷增加CO，降低 LAP,减轻肺淤血，改善氧合 (3) 避免全身麻醉对心肌的抑制 (4) 用于术后镇痛,降低术后心衰危险 * 首推连续硬膜外麻醉 缺点： 端坐呼吸体位 全身水肿超体重－穿刺成功率低 妊娠特点致麻醉平面难以控制 血压与氧合掌控 操作过程病情变化 * 麻醉方法与选择－全身麻醉 全身麻醉的指征包括： 同期进行心脏手术；