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护理文件书写补充规定(三) 根据《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》对护理文件书写的要求，以及《云南省医院护理质量控制手册》护理书写考评要点，结合2008年第一季度护理文件书写多次检查中存在的问题，为使我院护理文件的书写更加规范，提高护理人员的法律意识和护理书写质量，结合护理书写中存在的普遍问题，特制定护理文件书写补充规定如下。 一、患者吸氧的记录方法： 吸氧记录原则上只需记录在《一般护理记录单》或者《危重护理记录单》“治疗、护理措施及病情变化”一栏上。记录包括开始用氧F1期、时间、给氧方式、流量及停止时间，以上内容记录1次即可。具体要求： 1、患者吸氧期间，每记录生命体征一次，同时在相列应表格内记录1次给氧方式，例如①或②。 2、若“指脉氧，”监测达98—10O％时，应及时与医生沟通修改医嘱后停用氧气。 3、《氧气使用记录单》根据各科需要应用，不作为考榜内容。 二、常规治疗的记录方法： 专科常规治疗可在《一般患者护理记录单》竖格空项内填写治疗名称，执行一次在相对应时间的空格内“√”即可，例如“超声雾化吸入”等。 三、外带褥疮记录流程： 要求记录在《一般忠者护理记录单》或《危重患者护理记录单》“治疗、护理措施及病情变化”一栏内 1、评估病人情况，例如全身情况、水肿程度、营养状况、褥疮程度等。 2、与家属共同查看外带褥疮情况，明确为外带褥疮时应注明，并告知家属确认后，值班护士与家属双方签名认可。 3、测量并记录褥疮性质、面积、程度、创面情况等。 4、记录所采取的护理措施、并进行效果评价。 四、药物皮试阳性记录方法： 由护理部统一制作醒目标识．贴于病历牌左上角，突出醒目，起到警示作用要求在《临时医嘱单》、‘一般或危重患者护理记录单》、《入院评估表》、《注射单》 上写明药物名称并用红笔标明阳性符号(+)，在床尾上有明显标识，并在患者出院或搬床后及时变更。 五、搬床病人的记录方法： 搬床病人应在护理文书中眉栏部分床号旁注明，具体方法是不同科室之间搬床，应注明所搬至的科室，例“3床搬胸一4床”；在同病区搬床时应记录为“x x床搬x x床”，例“3床搬4床”，禁止用“→”表示。 六、入院记录、每班小结，术后护理记录书写格式： 入院记录、每班小结，术后护理记录原则上记录在“治疗、护理措施及病情变化”一栏内，内容较多时，可以采用横式书写。从“体温”栏开始，至签名栏前，留出签名空格，第二行从“时间”栏开始书写。 七、“24小时尿量”在《一般患者护理记录单》或《危重患者护理记录单》上记录方法： 均为“蓝色双线”，顶格连线，每班有小结，夜班有总结，并按实际计算记录。 八、测体温，脉搏，呼吸的次数及记录要求： 1、危重、I级护理痫人测量生命体征的频次，严格按医嘱执行，并准确记录于护理记录单上。 2、I级护理病人《体温单》上要求每月绘制T、P、R至少2次，有1次血压记录即可，一般记录6Am一8Am所测的血压。 3、II、III级护理病人，每日常规测量生命体征1次或病情需要时遵医嘱执行。 4、体温在37．5～38．9℃之间者，每天测4次，至正常3天后改为每月测1～2次。 5、体温在38．9℃以上者，每4h测1次，至正常3天后改为每日测l～2次。 九、有创治疗及深静脉置管等记录方法： 儿有创治疗及深静脉置管护理要求记录在“治疗、护理措施及病情变化”一栏内，应有每班观察、护理、评价等内容的记录。 护理部 2008年4月15日 护理文件书写补充规定(四) 为减轻护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强临床护理工作的通知》、《卫生部关于印发“病历书写基本规范”的通知》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求，结合我院实际情况，特制定本规定。一、护理交班报告： 分为“护理交班报告”及“特殊情况护理交接班记录本”。按照记录病员动态情况和病情变化需要使用《护理交班报告本》和《特殊情况护理交接班记录本》，使交班报告更具有针对性和连续性。 (一) 《护理交班报告本》 1、记录内容为护士值班期间病房患者人数的动态情况。 2、位班护士填写的内容均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。 3、护士长应对每班的交班报告进行检查，符合质量后用红笔签全名。 4、书写顺序：按顺序填写眉栏各项，先写离开病区的患者(出院、转出、死亡)、再写进入病区的患者(新入院、转入)、最后写本班重点患者(危重、一级护理、手术忠者) 5、出院、转出、死亡患者： 在栏目内填写相应内容和打钩，并填写离丌或死亡时间；转出者注明转往科室。 6、新入院及转入患者：在栏目内填写相应内容和打钩，并填写入院或转入时间